La distinction entre deux principales catégories de dépression sur des bases essentiellement étio-pathogéniques a largement dominé la littérature internationale jusqu’aux années 1970. La validité de cette dichotomie: dépression «endogène» dépression «névrotique” n’a cependant jamais pu être démontrée de façon indiscutable. Selon l’école unitaire de Londres, les troubles affectifs, anxieux et dépressifs, représentent même des troubles pour lesquels les variations interindividuelles observées sont des modifications purement quantitatives au sein d’un continuum. L’utilisation aux États-Unis de critères diagnostiques pour délimiter les différentes catégories nosologiques s’est considérablement développée depuis 1972. Cette tendance a abouti à la généralisation des critères diagnostiques pour l’ensemble des troubles mentaux et au DSM III en 1980, révisé en 1987. Les principales originalités de la forme révisée du DSM III par rapport à la première version du manuel sont les critères de la mélancolie, l’utilisation d’un cinquième chiffre pour préciser l’intensité du trouble actuel et l’individualisation des troubles de l’humeur à caractère saisonnier. La dixième révision de la classification internationale des maladies élaborée par l’OMS est actuellement en préparation. Cette classification a assez largement accepté les principes généraux du DSM III. La confrontation de ces deux modèles de classification montre que la distinction classique endogène-non endogène est progressivement remplacée par la distinction bipolaire-non bipolaire. Au sein des dépressions non bipolaires, la valeur du modèle unitaire reste une question d’actualité, toujours controversée. Une autre tendance de la nosographie actuelle des troubles dépressifs est représentée par des classifications essentiellement fondées sur une réactivité thérapeutique différentielle. Ces modèles classent les syndromes dépressifs essentiellement en fonction de manifestations dont dépendent en grande partie l’accessibilité à la thérapeutique et la qualité du résultat obtenu sous traitement comme l’anxiété et certaines caractéristiques de la personnalité.

La grande majorité des inventaires d’auto-évaluation spécifiques concerne la symptomatologie dépressive ou anxieuse. Les principaux questionnaires de dépression, évalués et utilisés par diverses équipes internationales, sont passés en revue dans cet article, l’accent étant mis sur leur profil et leurs emplois. Parmi ceux-ci, certains cherchent à évaluer globalement la sévérité de la symptomatologie dépressive; d’autres tentent d’effectuer un diagnostic; d’autres enfin se destinent à apprécier des aspects particuliers, tels que l’humeur, l’anhédonie, ou les cognitions associées à la dépression : ces derniers ont fait l’objet de développements récents parallèles à la recherche dans le domaine des thérapies cognitives ou comportementales. Selon leur construction et leurs qualités métrologiques, parfois en cours d’évaluation, ces inventaires peuvent être employés en recherche clinique, notamment comme critère de jugement d’essais thérapeutiques, ou en épidémiologie, pour des estimations de prévalence dans des populations non cliniques ou pour une première étape du dépistage de cas. Devant l’abondance actuelle de ces instruments, des indications générales sont finalement proposées selon les objectifs des recherches.

In a study of the general population, Weissman et al (1989), found that panic disorder is associated with an increased risk of suicide attempt. We estimated the lifetime prevalence of suicidal ideations or suicide attempts in 100 consecutive referrals for treatment of panic disorder. Sixty per cent of these patients had had suicidal ideation and 42% had attempted suicide during their lifetime. With regard to the season of onset of panic attack, we found a very skewed distribution of first panic in late spring or summer. Furthermore, patients who had their first attack in spring or summer had a higher rate of suicidal ideation and an increased risk of suicide attempt.

L’objectif général de cette recherche a consisté à apprécier le degré de concordance entre un système de classification imposé (le DSM III) et un système de classification naturel ou intuitif. Pour ce faire, on a mis en correspondance des observations en langage naturel (diagnostic en clair) fournies par 158 psychiatres différents sur 999 malades psychiatriques avec les diagnostics établis selon les critères du DSM III. Dans cet échantillon, 823 malades ont relevé d'un traitement antidépresseur; ils ont été répartis en 7 groupes de dépression (majeure simple isolée, mélancolique, bipolaire, atypique, atypique avec symptômes obsessionnels, avec alcoolisme, avec symptômes obsessionnels et alcoolisme) et un groupe répondant au diagnostic de schizophrénie. Les observations en langage naturel ont été traitées de façon entièrement automatique par le programme SPAD. Ont été analysées successivement la fréquence de certains mots clés, les formes graphiques (lexicales) caractéristiques et les phrases modales prononcées par les psychiatres à propos de chaque groupe de malades. Ces données ont été synthétisées dans l'analyse factorielle lexicale qui fournit une représentation simultanée des formes graphiques et des groupes diagnostiques. Les résultats font apparaître une concordance satisfaisante entre les diagnostics du DSM III et les observations en langage naturel à l'exception cependant de la dépression majeure et de la mélancolie qui se trouvent quasiment confondues dans les descriptions. Ces résultats ont été discutés en termes d'interactions entre systèmes diagnostiques imposés et systèmes diagnostiques spontanés.

The striatal D2 receptor density/affinity index was assessed using positron emission tomography and 76Br-Bromolisuride in 15 schizophrenics, first untreated, and afterwards receiving neuroleptics, and in 14 control subjects. The patients received low or conventional doses of neuroleptics. The schizophrenics receiving low doses (n = 6) had preponderant negative symptoms. Mean D2 receptor occupancy was 24 ± 20%. Despite this weak central D2 receptor blockade, a significant decrease in negative symptoms was observed, a result consistent with the hypothesis of a disinhibitory action of some neuroleptics administered in low doses. The patients treated with conventional doses (n = 9) had mixed positive and negative symptoms, and the mean D2 receptor occupancy was 54 ± 13%. Significant decreases in positive symptoms, but also in negative symptoms, were obtained with this treatment. Before treatment, there was no significant difference in the striatal D2 receptor density/affinity index between: 1) patients and controls, 2) negative and mixed schizophrenics, and 3) the subsequent responder and non-responder patients. In addition, the D2 dopamine receptor occupancy by neuroleptics did not significantly differ in responder or nonresponder patients, suggesting that the central D2 dopamine receptor blockade is a necessary, but insufficient condition to account for the antipsychotic effect of neuroleptics.

A stimulating variety of papers on genetic and clinical research in psychiatry was discussed at the latest meeting of the American Psychiatric Association and the Society of Biological Psychiatry in May 1990 in New York. Conflicting results point out that extreme caution must be taken in interpreting linkage studies of psychiatric disorders. Difficulties stem from complex models on inheritance as well as the genetic heterogeneity of psychiatric disorders. Progress has been made in the approach to the regulation of receptor genes that have been implicated in the pathogenesis of psychiatric disorders. In some cases, gene regulation may be tissue-dependent, as is suggested by the alternative splicing of D2 receptor mRNA.

Selon la théorie cognitive de Beck, le désespoir est un meilleur indicateur de l'intention suicidaire que la dépression. Une revue de la littérature concernant la présence de ces deux variables chez les patients ayant tenté de se suicider, est présentée. Quinze patients déprimés hospitalisés et 15 patients ayant fait des tentatives de suicide ont été étudiés. L’échelle de désespoir et l’échelle de dépression de Beck (BDI) ont été utilisées. La comparaison des scores de dépression ne montre pas de différence significative dans les deux populations. En revanche, la population des patients déprimés présente un score plus élevé à l’échelle de désespoir et cela d’une façon significative. Les implications théoriques et pratiques des résultats sont discutées.

This paper compares the report of the consensus conference on the methodology of clinical trials of antidepressants held in Zurich in 1988 with the second edition of the WHO Clinical Consensus Document. For the pilot trials, the dose-finding studies, the main therapeutic trials and the long-term trials, the following problems are discussed: inclusion and exclusion criteria, assessments of the severity of depression and of side-effects, measurement of change, recommended length of trials and criteria for the degree of response. It is important to obtain evidence to establish that antidepressants are sufficiently effective and well-tolerated over a long period of time to justify their continued use. At least 100 patients treated for a period of one year should be available. During these trials, self-rating scales for quality of life are useful as are reports of any severe drug reactions, forwarded to the National Adverse Drug Reaction Monitoring System.

Nous avons tenté de rendre compte de la diversité des niveaux de description des troubles cognitifs dans la schizophrénie à travers la littérature: observation clinique, mesure des performances, études des processus. Nous avons centré notre approche sur ce dernier niveau. Il s'en dégage quatre caractéristiques principales (écart par rapport aux lois de la logique formelle, surinclusion, baisse de la capacité d'abstraction, difficultés du maniement de la contradiction) sur lesquelles s'appuyent des études touchant plus particulièrement la mise en place des raisonnements logiques. Toutefois, l'évaluation des conclusions est rendue particulièrement difficile en raison de l'absence d'homogénéité des critères d'inclusion. Aussi, la question de la logique dans le raisonnement du schizophrène reste encore tout à fait ouverte car le seul fait établissant un consensus entre les différents auteurs est sans doute le caractère idiosyncrasique du fonctionnement cognitif de ces malades.

La présence d'idées délirantes au cours d'un épisode dépressif ou maniaque majeur signe-t-elle une affection différente qui aurait ses caractéristiques cliniques évolutives et thérapeutiques propres, se traduisant en particulier par un handicap fonctionnel plus marqué au fil des années? Qu'en serait-il alors de ses rapports avec la maladie maniaco-dépressive et la schizophrénie? La réponse à ces questions apparaît complexe comme le montre l'étude de la littérature qui n'a cessé d'osciller entre une classification dichotomique et unitaire. Jusque vers les années 80, les adolescents présentant des troubles de l'humeur délirants étaient considérés, la plupart du temps, comme des schizophrènes car les troubles délirants l'emportaient sur les troubles thymiques. A partir de cette date, avec l'introduction du DSM III (1980), ces troubles appartiennent plutôt à la catégorie de la maladie maniaco-dépressive. La catégorie des troubles schizo-affectifs devient résiduelle. La schizophrénie et la maladie maniaco-dépressive font-elles partie d'un même continuum ou sont-elles des entités distinctes? La catégorie schizo-affective est-elle une catégorie d'attente, une catégorie résiduelle? Pour tenter de répondre à ces questions, nous avons constitué une cohorte d'adolescents délirants présentant ou non des troubles de l'humeur, dont l'évolution sera suivie de manière prospective sur 5 années. Le présent article est une description des antécédents familiaux, personnels et de la sémiologie délirante de l'épisode index de notre cohorte. L'évolution et la thérapeutique de ces sujets constitueront un autre travail. Cette étude a permis de constater qu'actuellement les troubles de l'humeur délirants sont mieux repérés chez l'adolescent. L'âge du début des troubles, contrairement à ce qui est couramment énoncé, est à peu près équivalent, quelle que soit la catégorie diagnostique: schizophrénie ou maladie maniaco-dépressive. Dans les antécédents familiaux, une nette prédominance des troubles de l'humeur est retrouvée quelle que soit la catégorie diagnostique. L'analyse de la sémiologie psychotique permet de noter l'importance de la non-congruence et des troubles du cours de la pensée chez les patients bipolaires et schizo-affectifs, alors que jusqu'à présent ces signes étaient considérés comme « pathognomoniques» de la schizophrénie. Au total, il apparaît très difficile de distinguer lors d'un premier épisode délirant un trouble de l'humeur délirant, en particulier maniaque, d'une schizophrénie débutante chez l'adolescent. Il n'y a pas d'éléments réellement prédictifs. La catégorie schizo-affective est peu spécifique avec soit des éléments qui la rapprochent des troubles de l'humeur (antécédents personnels), soit des symptômes qui la rapprochent de la schizophrénie (trouble du cours de la pensée). Le diagnostic différentiel entre trouble de l'humeur délirant et trouble schizophrénique délirant sera précisé en fonction de l'évolution et ceci constituera la deuxième partie de notre travail.

Les auteurs présentent une synthèse des études publiees sur l’effet thérapeutique des inhibiteurs calciques, en particulier du vérapamil, dans les troubles dysthymiques. L’ensemble des observations rapportées regroupe un total de 109 patients présentant un état maniaque ou hypomaniaque d’intensité modérée, d’apparition spontanée ou induite par les antidépresseurs, traités sur des durées s’échelonnant entre 14 jours et 18 mois. Ces études objectivent une action prophylactique du vérapamil au moins égale à celle du lithium et une action curative antimaniaque plus rapide qu’avec le lithium. Le vérapamil est souvent efficace chez les patients résistants au lithium et a l’avantage de ne pas nécessiter de surveillance régulière des taux plasmatiques. Il s'avère régulièrement inefficace chez les patients qui sont à la fois résistants au lithium et à la carbamazépine. C’est dans le traitement et la prévention des virages maniaques induits par les antidépresseurs que l’action du vérapamil est la plus manifeste. L'action antimaniaque d’autres inhibiteurs calciques (diltiazem, groupe des dihydropyridines) a été beaucoup moins étudiée. Il ressort que les inhibiteurs calciques peuvent constituer une alternative intéressante aux autres régulateurs thymiques dans le traitement des troubles de l’humeur ; toutefois, la toxicité cardio-vasculaire et neurologique de leur association au lithium ou aux bêta-bloquants mérite d’être mieux appréciée. L’intérêt de telles substances dans le traitement des troubles dépressifs est très discutable, la prise d’inhibiteurs calciques ayant même été incriminée dans l’apparition d’une dépression chez des patients normothymiques. Quelques-unes des propriétés et des interactions entre calcium, lithium, neuromédiateurs et inhibiteurs calciques sont évoquées.

Les auteurs rapportent deux cas cliniques illustratifs du trouble panique avec agoraphobie pour l’un, et sans agoraphobie pour l’autre. Les observations cliniques sont confrontées aux critères du DSM III-R. La symptomatologie présentée dans les deux cas cliniques survient à la suite d’un stress chronique et de difficultés d’ajustement. Cependant, l’attaque de panique est considérée par ses inventeurs comme l’expression d’un dysfonctionnement neuro-biologique primaire. À cette occasion les auteurs font une revue exhaustive de la littérature quant au rôle des événements de vie dans la survenue du trouble panique avec ou sans agoraphobie. S’il apparaît démontré qu’il existe des événements de vie précédant la survenue de troubles anxieux (11 études publiées depuis 1980), la question de leur spécificité vis-à-vis des troubles anxieux paroxystiques n’est pas clairement établie ou est réfutée. Il semblerait qu’il n’y ait pas d’excès d’événements de vie chez les patients avec attaques de panique par rapport aux patients anxieux sans attaques de panique. Cependant les patients anxieux avec attaque de panique semblent avoir un vécu qualitativement particulier des événements de vie par le degré de stress et de détresse qu’ils y associent.

Les relations entre douleur chronique et dépression ont été soulignées de longue date, suggérant la possible intervention de variables biologiques ou psychologiques communes. Dans cette revue, trois catégories d’informations nous aideront à étudier ces relations: la prévalence de la dépression chez les malades douloureux chroniques, I’efficacité analgésique des antidépresseurs, I’hypothèse de perturbations neurobiologiques communes à la dépression et à la douleur chronique. Les études cliniques se heurtent à des difficultés d’ordre nosographique. Ainsi, la douleur chronique peut correspondre à des symptomatologies variées où it peut être difficile de faire la part des facteurs organiques (initiaux ou persistants) et des facteurs psychologiques, notamment dépressifs. Divers problèmes méthodologiques peuvent être invoqués pour expliquer la disparité des observations actuellement disponibles. L’efficacité analgésique des antidépresseurs est actuellement démontrée par de nombreux essais cliniques contrôlés, comportant des comparaisons à des molécules de références ou à un placebo. De nombreuses publications aboutissent à la conclusion que l’effet analgésique des antidépresseurs s’observe indépendamment de la présence d’une symptomatologie dépressive associée. Cette notion est importante car elle interdit désormais d’interpréter la réponse positive à un traitement antidépresseur comme un argument en faveur de I’origine dépressive d’une douleur. Diverses études neurobiologiques ont tente de chercher chez les patients douloureux chroniques des perturbations supposées caractériser certains états dépressifs. En particulier, l’hypothèse sérotoninergique a souvent été privilégiée.

Ten fully recovered schizophrenics (Group A) were compared to 10 chronic schizophrenic patients (Group B) on several variables concerning premorbid adjustment, family interaction, hospitalization, and treatment. Patients in Group A were clearly, but not statistically significantly better than patients in Group B on premorbid adjustment. Likewise, a clear tendency toward an earlier onset of the illness in Group B patients was found. There were also differences between the 2 groups on some family interaction variables, firstly with regard to leadership in the farnily and parent capability for empathy and ability to give love and care. The most important differences were found, however, with respect to treatment. Almost all patients in Group A had been in psychotherapy, while this was only the case for 2 patients in Group B. Patients in Group A attached great importance to the psychotherapeutic treatment, and some also to their religious belief and/or the psychological support from their spouse, in explaining why they had been cured from the illness.

Cette étude pilote sur un cas se propose d'étudier les modifications de certains marqueurs linguistiques au cours d'une thérapie cognitive de la dépression, selon le modèle de Beck. Les 12 entretiens de la psychothérapie sont enregistrés sur bande magnétique, permettant une analyse systématique de toutes les distorsions cognitives. En parallèle, est menée une analyse clinique et linguistique qui porte plus sélectivement sur 4 entretiens équidistants. Ainsi seront cotés aux entretiens 1, 4, 8 et 12 les échelles de la dépression de Hamilton, de l'anxiété de Hamilton et le Beck Depresion Inventory. De plus, une analyse propositionnelle du discours centrée sur l'étude des verbes, de la déictisation de locution, de la modalisation et des joncteurs est menée. Le dépouillement de toutes les données sémantiques s'effectue grâce au logiciel d'analyse propositionnelle du discours (Groupe de recherche sur la parole, Paris-VIII). L'évolution clinique favorable sous thérapie est traduite non seulement par l'amélioration de la symptomatologie mais aussi par la diminution des scores aux échelles d'anxiété et de dépression. Parallèlement, les distorsions cognitives diminuent quantitativement dans l'ensemble et plus spécifiquement pour l'inférence arbitraire et la personnalisation. Certains témoins linguistiques (verbes factifs, joncteurs oppositifs…) varient significativement, pouvant ainsi traduire les modifications opérées par la thérapie cognitive dans la structure discursive du patient.

The relationship of depression and alcoholism has given rise to a large number of studies with alcoholic patients screened for depression but only little information is available on the comparison of depressed patients with and without co-existing alcoholism, indicating similarities in symptom patterns but lower intensity of depression in alcoholic depressives. One thousand two hundred and thirty-one subjects were evaluated for inclusion in an open multicentre trial for one year long treatment with tianeptine, a new antidepressant. Patients had to fulfill DSM III criteria for major depression single episode, recurrent (without melancholia or psychotic features) or dysthymic disorder. Upon inclusion, 23% of those depressed patients also had a DSM III diagnosis of alcohol abuse or dependence. Results confirm the overall lower intensity of depression in the alcoholic-depressed subgroup with a symptom pattern corresponding more to retarded depression in the pure depression subgroup. On the contrary, alcoholic depressives had a higher rate of precipitating life-events and more social difficulties than non-alcoholic depressives. No differences were found regarding duration of the actual illness episode, medical and psychiatric history.

The growing number of studies on the relationship between life events and depression is indicative of interest in this area. In most studies, a standard impact scores is calculated for experienced events. These standard scores are means for representation of impact as rated by groups of subject-judges. In the present study, depressives and controls were asked to rate the impact of 51 experienced events and “represented” events in a list form derived from standard studies. The findings indicate that 1) Depressives rate experienced events and represented events more negatively than controls; 2) Both depressives and controls rate certain “represented” events more negatively than experienced events. Eleven “represented” events are rated higher than the same experienced events. The results verify our hypothesis: Representation and Reality are two different assessments and one cannot be used to estimate the other. Moreover, the extrapolation to another group of impact scores obtained with controls, although common practice in the literature, is not valid.

French publications on psychotropics are curiously few. Data are available and French consumption of psychotropics, at least minor tranquilizers has been consistently reported as being higher than that found in other countries. The authors attempt to answer three questions: is French consuption of psychotropics really higher than other countries? Who is consuming those drugs? In which context? After having reviewed comparative data on sales, data from population surveys are analysed together with samples of prescriptions by different categories of physicians. It seems likely that French people consume more anxiolytics but this does not apply to other psychotropic drugs. Given the fact that drugs are almost free of charge in France, it is always difficult to discriminate between what has been prescribed and what has been taken. Overconsumption of anxiolytics is due to the overconsumption of the elderly population (over 60). Minor tranquilizers are mainly prescribed by general practitioners for psychological reasons.

La découverte simultanée de l’action antidépressive de l’imipramine ainsi que la mise en évidence d’une action sur la transmission sérotoninergique au niveau du système nerveux central a renforcé l’idée d’une perturbation biologique concomitante des dépressions. Devant l’impossibilité d’accéder in vivo aux structures cérébrales, ces explorations ont porté en périphérie sur la mesure du neurotransmetteur, de son précurseur le tryptophane, de son catabolite le 5 HIAA, des activités enzymatiques de synthèse et de son catabolisme, de sa vitesse de capture ou de stockage. Dans les dépressions, le tryptophane libre plasmatique serait abaissé chez les patients par rapport aux sujets témoins, mais d’autres auteurs ne retrouvent pas de modification voire même une augmentation de ce paramètre. Une distribution bimodale du tryptophane chez les sujets dépressifs et une variation saisonnière différente de ses taux plasmatiques entre sujets dépressifs et témoins sont deux explications possibles de ces résultats contradictoires. L’anorexie fréquemment présentée par les patients déprimés pourrait entraîner une baisse de cet acide aminé chez ces patients. À la suite des travaux d’Ashcroft et al en 1966, de nombreuses études ont montré que la concentration de 5 HIAA dans le LCR est abaissée chez certains déprimés comparativement à des témoins. Cette diminution de 5 HIAA lombaire pourrait refléter une diminution du turnover de la sérotonine. En fait, elle n’a pas été mise en évidence par tous les auteurs. Ceci pourrait s’expliquer par la mise en évidence d’une distribution bimodale du 5 HIAA chez les patients déprimés. Environ 30% des patients présenterait une baisse du taux de 5 HIAA dans le LCR et serait caractérisé par des conduites suicidaires plus fréquentes, une agressivité plus marquée. Les concentrations de sérotonine et de 5 HIAA ont été mesurées postmortem chez des patients décédés après une tentative de suicide de même que chez des patients décédés d’autres causes. Ces études qui ne sont toutefois pas concordantes tendent à mettre en évidence une diminution des taux cérébraux de sérotonine et de 5 HIAA. Il semble bien que les résultats soient beaucoup plus nuancés selon les régions explorées et que de nombreux facteurs non spécifiques de variation soient à prendre en compte. Cette diminution des taux cérébraux de 5 HT chez les suicidés « peut aussi bien résulter d’une activation du turn-over de I’antine que d’une diminution de sa synthèse » (Tissot, 1975). Divers auteurs ont relevé une baisse significative du taux de la sérotonine sérique chez les patients déprimés majeurs. Environ 60% des travaux montre une diminution des concentrations plaquettaires en 5HT. Après quelques travaux négatifs n’utilisant pas de faibles concentrations de substrats, Tuomisto et Tukiainen (cité in Loo, 1987) ont été les premiers à mettre en évidence une diminution de la capture plaquettaire de 5 HT chez des patients déprimés. Depuis, un consensus semble s’être établi sur cette baisse d’activité chez les déprimés endogènes. Tous ces résultats doivent être interprétés avec une grande prudence. Les modifications objectivées sont inconstantes et variables et it reste difficile de déterminer si elles peuvent être considérées comme une cause ou une conséquence de la maladie. Il s’agit, très certainement, d’un chaînon intermédiaire dans la perpétuelle régulation d’un système plurifactoriel complexe aux multiples connexions.