La distimia es la última etiqueta diagnóstica introducida después de una serie de precursores para describir un trastorno cuya posición nosológica ha sido dudosa durante mucho tiempo. Los resultados de los estudios epidemiológicos, así como de los trabajos clínicos publicados sobre su presentación, curso y evolución apoyan en parte la validez de este constructo, aunque su interpretación està limitada por dificultades metodológicas: la igualdad de la prevalencia en muchos lugares en el mundo, siempre inferior a la de la depresión, y un patrón clínico, curso y evolución un tanto específicos.

Este artículo describe el desarrollo y la validación de un cuestionario que evalúa las opiniones de los familiares de los pacientes con esquizofrenia sobre las causas y las consecuencias sociales del trastorno. La versión final del cuestionario incluye 28 elementos, agrupados en cuatro subescalas (restricciones sociales, distancia social, utilidad de los tratamientos, causas biopsicosociales de la esquizofrenia), cuya fiabilidad intra-evaluador va de 0,36 a 0,84. El coeficiente alfa de Cronbach, que examina la validez de contenido de las subescalas, va de 0,56 a 0,66. El análisis factorial identifica dos factores (las opiniones sobre las consecuencias sociales y la utilidad de los tratamientos y las creencias sobre las causas de la esquizofrenia), que explican el 73% de la varianza total. Este cuestionario puede ser particularmente útil para evaluar las creencias de los familiares sobre la esquizofrenia y para llevar a cabo intervenciones psicosociales en las familias de los pacientes con esquizofrenia.

En el presente estudio se valoraron dos hipótesis generales sobre los orígenes de la automu-tilación en los pacientes psiquiátricos. La primera afirma que la automutilación tiene su origen en el abuso infantil y las experiencias de abandono y está relacionada con disociación en momentos posteriores de la vida. La segunda ve la automutilación como consecuencia de problemas del control de impulsos. Para examinar estas dos hipótesis, se recogieron datos acerca de experiencias infantiles traumáticas y síntomas disociativos (hipótesis 1), así como datos acerca de la agresividad, la conducta obsesivo-compulsiva y la búsqueda de sensaciones (hipótesis 2) en una muestra de 54 pacientes psiquiátricos hospitalizados. Veinticuatro de 54 pacientes (44%) comunicaron haberse mutilado. La edad media de comienzo de este comportamiento era 23 años. Las medidas de autoinforme de los pacientes que se mutilaron estaban más de acuerdo con la primera hipótesis que con la segunda. Es decir, los pacientes que se mutilaron comunicaban más experiencias infantiles traumáticas y síntomas disociativos que los pacientes de control. Los dos grupos no diferían por lo que se refiere a la agresividad, la conducta obsesivo-compulsiva y la búsqueda de sensaciones. De acuerdo con estudios anteriores, los presentes resultados indican que el comportamiento de automutilación se relaciona con una historia de abuso y abandono.

Este estudio tenía el propósito de investigar los trastornos psicológicos después de la violación, así como el curso del trastorno por estrés postraumático (TEPT), y determinar los factores clínicos que predicen el TEPT crónico. Se observó a 73 víctimas de violación en un estudio de seguimiento sistemático durante el año siguiente a la violación utilizando cuestionarios de entrevista estructurada. La frecuencia del TEPT era impresionante. Los trastornos tempranos que predecían el TEPT un año después de la violación incluían los trastornos somatomorfos y disociativos, la agorafobia y las fobias específicas, así como los trastornos depresivos y de la identidad de género y el abuso de alcohol. Por medio de regresiones matemáticas por pasos, se encontró que los factores siguientes eran buenos modelos de predicción del TEPT crónico un año después de la violación: las características de los traumas, la violación intrafamiliar, ser objeto de ataque físico fuera de la violación y la violencia física añadida durante la violación; las actitudes psicológicas y conductuales tempranas, la baja autoestima, los sentimientos permanentes de vacío y la huida del hogar, y los trastornos mentales tempranos, la agorafobia y los trastornos depresivos. Por último, entre todos estos factores predictivos, se mostró que la violencia física añadida durante la violación, la baja autoestima, los sentimientos permanentes de vacío y la agorafobia constituyen un sólido modelo de predictores. A las personas que presentan rasgos como los factores predictivos del TEPT crónico encontrados en el estudio se les debe preguntar por una historia de violación y síntomas de TEPT.

Veintiocho pacientes esquizofrénicos y otros pacientes enfermos mentales a largo plazo que recibieron sesiones de terapia cognitiva dos veces por semana en el contexto de un programa de tratamiento amplio para pacientes internos fueron evaluados cada 5 semanas con respecto a los factores curativos percibidos. Las evaluaciones se hicieron por un cuestionario de autoinforme (Cuestionario de Factores Curativos [CFQ]) y una evaluación cualitativa de los pacientes de lo que percibían como útil en el tratamiento. Los resultados mostraron que los elementos de terapia del medio y las sesiones de terapia se percibieron como los factores más útiles durante todo el período de tratamiento. No se encontraron correlaciones entre las características del paciente y los factores curativos percibidos. Los factores de “instilación de esperanza”, “solución de problemas” y “saber que no estoy solo” evaluados en la fase inicial del tratamiento mostraron una relación positiva con una evolución favorable del tratamiento en el alta.

La introducción de la CIE-10 ha cambiado los límites diagnósticos de los trastornos afectivos en la psiquiatría clínica. El actual estudio presenta la concordancia diagnóstica entre diagnósticos de la CIE-8 dados en 1993 y diagnósticos de la CIE-10 dados en 1994 a los mismos pacientes admitidos en ambos años, según el registro danés de admisiones psiquiátricas. En total, 1.487 pacientes tuvieron un diagnóstico de la CIE-8 de psicosis maniacodepresivas en 1993 y fueron readmitidos en 1994. La mayoría de los pacientes (84,0%) con este diagnóstico según la CIE-8 tuvieron un diagnóstico de trastorno afectivo según la CIE-10. Los pacientes con un diagnóstico de trastorno afectivo según la CIE-10 habían sido diagnosticados antes de maniaco-depresivos (69,6%), psicosis psicógenas (8,7%), trastornos de la personalidad (5,5%) o neurosis (3,2%), según la CIE-8. Así, el concepto de trastorno afectivo de la CIE-10 parecía más general y más amplio en comparación con la CIE-8.

Hay grandes variaciones en el modo en que los fármacos psicotropos se prescriben. La mayoría de los expertos están a favor de la monoterapia psicofarmacológica, pero se sabe poco sobre el alcance de su práctica real. Se llevó a cabo un estudio de la medicación psicofarmacológica de todos los pacientes en tratamiento en tres clínicas psiquiátricas austríacas de diverso tipo en dos días distintos. Se seleccionó para el estudio una clínica universitaria psiquiátrica, el departamento psiquiátrico de un hospital general y un hospital mental regional. Se estableció que sólo de 8 a 22% de los pacientes recibían monoterapia psicofarmacológica y que les daban de 2,2 a 3,3 psicotropos como media. De 5 a 22% de los pacientes recibían cinco o más agentes psicotropos. Los resultados se presentan con más detalle en relación con los diagnósticos de esquizofrenia y depresión. La presencia poco común de la monoterapia se podría deber a regímenes de tratamiento erróneos en algunos casos, pero mucho más a una tendencia general en psiquiatría que fomenta el uso polifarmacológico.

La anhedonia se puede considerar como un rasgo transnosológico de la depresión y la esquizofrenia. El propósito del presente estudio era evaluar las respuestas hedónicas a soluciones de sacarosa y el umbral perceptivo del sabor dulce en pacientes con depresión mayor y en pacientes esquizofrénicos en comparación con sujetos sanos (emparejados por la edad y el género con los pacientes depresivos), y comparar estas respuestas con evaluaciones por la Escala de Anhedonia Física y Social de Chapman y la Escala de Placer de Fawcett, utilizadas por lo general para cuantificar la anhedonia. Las respuestas hedónicas a las soluciones de sacarosa fueron similares en los pacientes con depresión mayor (n = 20), esquizofrenia (n = 20) y en los controles sanos (n = 20). El umbral perceptivo del sabor dulce fue significativamente más alto en los pacientes depresivos que en los controles. La respuesta hedónica a la sacarosa estaba inversamente correlacionada con las puntuaciones de anhedonia física, y el umbral perceptivo del sabor dulce, con las puntuaciones de la Escala de Placer. Las medidas de hedonia/anhedonia no estaban relacionadas con la intensidad de la depresión o la ansiedad medidas por la Escala de Evaluación de la Depresión de Montgomery-Åsberg (MADRS) y la Escala de Ansiedad de Hamilton, respectivamente. En 11 pacientes deprimidos hospitalizados por períodos de 17 a 33 días, ni las estimaciones hedónicas a las soluciones de sacarosa, ni el umbral perceptivo del sabor dulce, ni las puntuaciones en la Escala de Anhedonia Física o Social ni las puntuaciones de la Escala de Placer se modificaron a pesar de la disminución sustancial en las puntuaciones de la MADRS o la Escala de Ansiedad de Hamilton. Las respuestas hedónicas a las soluciones de sacarosa y el umbral perceptivo del sabor dulce se pueden utilizar como evaluación complementaria para cuantificar la anhedonia.

Se exploraron las hospitalizaciones de urgencia en seis servicios psiquiátricos en cuatro países nórdicos como parte de un estudio comparativo nórdico sobre psiquiatría sectorizada. Se utilizaron cohortes de incidencia tratada de un año, comprendiendo la cohorte total 2.454 pacientes. De los 803 pacientes que fueron hospitalizados durante un seguimiento de un año, 82% habían ingresado de urgencia al menos una vez y 23% lo habían hecho repetidas veces. Los ingresos repetidos de urgencia se definieron como al menos dos ingresos durante el seguimiento. La duración media del ingreso de urgencia por episodio de tratamiento para este subgrupo de pacientes fue 28 días. Los episodios de hospitalización de urgencia de estos pacientes constituían el 30% de todos los días de hospitalización durante el seguimiento. Sin embargo, las variaciones entre los servicios y los subgrupos diagnósticos fueron grandes. Los resultados de un análisis de regresión matemática indicaron que las variables siguientes predecían los ingresos de urgencia repetidos: hospitalización en el contacto inicial, contactos ambulatorios de urgencia o ausencia de ingresos previstos durante el seguimiento, el servicio psiquiátrico, edad inferior a 45 años y el diagnóstico de psicosis, trastorno de la personalidad o dependencia. Los ingresos repetidos de urgencia estaban relacionados con la existencia de una unidad de servicio especial para personas con abuso, pero no con las tasas de personal de atención ambulatoria o las camas de agudos en los servicios, con las distancias geográficas, las prácticas de derivación o la existencia de servicios de urgencia.

En este estudio, se identificó un locus polimórfico de Pstl con dos alelos individuales, a saber, Al y A2, dentro del límite entre el intrón 1 y el exón 2 del gen del receptor tipo A de la colecistoquini-na (CCK). El locus polimórfico de Pstl se utilizó como marcador genético para estudiar su asociación con síntomas psicóticos en la esquizofrenia. Se encontró una diferencia significativa en la frecuencia alélica entre los pacientes esquizofrénicos con y sin alucinaciones auditivas (χ2 = 6,26, gl = 1, P = 0,012), y la relación de ventaja para la asociación alélica fue 2,21 (IC de 95% = 1,18-4,15), con una fracción atribuible de 0,1. La frecuencia de los genotipos A1-A1 y A1-A2 mostró una presencia mayor significativa en los pacientes esquizofrénicos con alucinaciones auditivas en comparación con los pacientes sin estos síntomas (χ2 = 5,45, gl = 1, P = 0,02), y la relación de ventaja para la asociación genotípica fue 2,27 (IC de 95% = 1,13-4,57), con una fracción atribuible de 0,177. La prueba de riesgo relativo de haplotipo basada en el haplotipo (HHRR) reveló una diferencia significativa entre los alelos transmitidos y no transmitidos en las familias nucleares de los pacientes esquizofrénicos con alucinaciones auditivas (χ2 = 4,54, gl = 1, P = 0,033), pero no en las familias de los pacientes esquizofrénicos sin ellas. El presente estudio indica que el gen del receptor CCK-A puede estar asociado con las alucinaciones auditivas en la esquizofrenia.

Este estudio validó una versión en lengua francesa de un inventario diseñado para detectar síntomas de depresión y ansiedad [Goldberg et al, 1987] en una muestra de pacientes mayores de lengua francesa hospitalizados con riesgo de uno de estos trastornos. Se utilizó un análisis de rasgos latentes para replicar la estructura de los síntomas en el inventario y un análisis de la característica operativa del receptor (ROC) para evaluar las cualidades del inventario como medida de detección para el episodio depresivo mayor y el trastorno de ansiedad generalizada, según los criterios del DSM-IV. La prevalencia de los síntomas individuales fue alta, reflejo de la averiguación de que los individuos en la muestra corrían riesgo de un trastorno, aunque se encontró que la estructura general del inventario era comparable a la hallada en muestras de pacientes médicos comunitarios ancianos y más jóvenes. Los análisis de la ROC mostraron que las subescalas del inventario tenían cualidades satisfactorias como medidas de detección para la ansiedad o la depresión, pero carecían de especificidad para cada trastorno. Además de proporcionar datos adicionales de la utilidad de este inventario para detectar angustia psiquiátrica general en las personas mayores, este estudio proporciona un medio válido de detectar síntomas de depresión y ansiedad en grupos de habla francesa.

La variación estacional en los nacimientos de los pacientes con esquizofrenia es un resultado epidemiológico replicado consistentemente. Pocos estudios han investigado este fenómeno entre los pacientes con un diagnóstico de trastorno afectivo. La mayoría de los estudios de la estación de nacimiento han empleado para el análisis estadístico la prueba c2, un método que ha recibido algunas críticas. Utilizando un estadístico del tipo Kolgomorov-Smirnov, se comparó la distribución trimestral del nacimiento de 6.646 pacientes con un diagnóstico de la CIE-9/10 de trastorno afectivo con la población general. Sólo los nacimientos de los individuos con formas unipolares de trastorno afectivo (n = 4.393) diferían significativamente de la población general, con sobretasas y déficit significativos en el segundo y cuarto trimestre, respectivamente. La aplicación de la prueba de desplazamiento no alteró estos resultados.

Aunque algunos estudios recientes parecen revelar una relación familiar más específica para la distimia además de una relación familiar conocida de antes con los trastomos del estado de ánimo, y aunque los resultados con respecto a la relación entre la distimia y la personalidad depresiva así como la búsqueda de posibles correlates biológicos y psicológicos apoyan la validez nosológica de la distimia, los estudios de comorbilidad plantean preguntas difíciles. Los estudios de comorbilidad tanto con trastomos del eje I como con trastomos del eje II ponen en tela de juicio la validez de la distimia, pero también ponen en duda el modelo de categoráas actualmente en uso, más que la validez de una categoría determinada. Sin embargo, existen ahora datos suficientes, que confirman algunas hipótesis implicadas por el constructo nosológico de la distimia dentro de este modelo, para no descartar esta categoría. Por ejemplo, la distimia claramente no es un trastorno de la personalidad, y parece distinta también de la depresión mayor. El problema de la compleja naturaleza de la relación entre la distimia y la depresión mayor sigue todavía sin resolver.

Varias hipótesis actuales consideran el proceso de atribución de importancia a los estímulos y la integración de la realidad percibida de hecho con la experiencia como base cognitiva para la génesis de las ideas delirantes. Examinamos esos modelos comparando a esquizofrénicos delirantes, controles sanos y pacientes ansiosos al razonar en situación de incertidumbre. El examen se llevó a cabo en esquizofrénicos con ideas delirantes actuales (n = 29), en 16 de ellos también cuando estaban en remisión, en grupos de control normales (n = 35) y en pacientes ansiosos (n = 31) utilizando una tarea de inferencia probabilística. Confrontados con datos potencialmente refutatorios en situaciones probabilísticas, los esquizofrénicos con psicosis aguda estaban menos dispuestos que los sujetos normales, los pacientes ansiosos y los esquizofrénicos en remisión a modificar su razonamiento. También estaban menos inclinados que los pacientes ansiosos y los esquizofrénicos en remisión a corregir su estimación confrontados con datos confirmatorios. Los datos apoyan la hipótesis de una influencia más débil de los estímulos de entrada sobre el razonamiento en situación de incertidumbre como base cognitiva del mantenimiento de las ideas delirantes.

Se comparó a 33 pacientes esquizofrénicos hospitalizados de 45,3 ± 13,5 años de edad que fueron encontrados no culpables de homicidio en virtud de enajenación mental con 28 pacientes esquizofrénicos emparejados en cuanto a la edad, el sexo y la duración de la enfermedad, que no habían cometido ningún delito. El análisis estadístico reveló en el grupo estudiado una tasa alta de factores individuales asociados con la agresión, tales como el abuso de alcohol, el contacto previo con la policía, la conducta agresiva y amenazas (P < 0,05). Un número significativamente mayor de ellos eran también inmigrantes (P < 0,05). No hubo diferencias entre grupos en los factores familiares. Estos resultados apoyan estudios anteriores que indicaban que los pacientes esquizofrénicos con perfil de alcoholismo, agresividad y otro país de origen corren un riesgo alto de conducta homicida.

Los datos sobre distimia y personalidad presentados aquí se derivan del Estudio de la cohorte de Zurich, que siguió a 591 sujetos desde los 20 hasta los 35 años de edad. Desde la infancia, los distímicos se percibían como mucho más ansiosos y con menos confianza en sí mismos que los que tenían depresión mayor o los controles. Manifestaban más problemas de comportamiento y tenían puntuaciones altas de neuroticismo e introversión. Los distímicos puntuaban bajo por lo que se refiere a la calidad de vida, la autoestima y el dominio, mientras que lo hacían alto en conductas de evitación/negación. Se avanza la hipótesis de que los problemas de comportamiento, la ansiedad, los niveles elevados de neuroticismo y los trastornos de la personalidad constituyen factores de riesgo para la depresión crónica. Se presentan datos de la existencia de distimia bipolar.

La prueba de ejecución continua (CPT) se ha convertido en un componente esencial de la investigación neuropsicológica de la esquizofrenia. Además, un número considerable de estudios de imágenes cerebrales, en la mayor parte investigaciones de PET, ha empleado la CPT como estímulo cognitivo y ha establecido una hipofrontalidad relativa en los esquizofrénicos en comparación con los controles. El propósito de la presente investigación era clarificar si esta hipofrontalidad descrita antes se podía verificar también utilizando imágenes de resonancia magnética funcionales (fMRI). Se incluyó a 20 voluntarios sanos y 14 esquizofrénicos con medicación neuroléptica estable. La toma de imágenes se realizó utilizando la CPT, versión T doble, y un escáner clínico de MRI de 1,5 T con una técnica de rodaja única y una secuencia de gradiente de eco potenciado en T¡*. Los esquizofrénicos mostraron una activación disminuida en el córtex prefrontal medial derecho, el cingulado derecho y el tálamo izquierdo en comparación con los controles. Estos resultados obtenidos por fMRI se analizan con relación a los resultados publicados utilizando PET.

Se analizaron los datos de seis estudios comparativos controlados distribuidos al azar de risperidona y neuroleptics convencionales (haloperidol, zuclopentixol y perfenazina) en el tratamiento de 911 pacientes con esquizofrenia crónica para estimar los beneficios y riesgos del tratamiento. Se evaluó la eficacia y el riesgo del tratamiento por medio de la Escala del Síndrome Positivo y Negativo (PANSS) y la Escala de Evaluación de Síntomas Extrapiramidales (ESRS). A partir de las puntuaciones de la PANSS y la ESRS, se calculó la eficacia del efecto (la diferencia entre los tratamientos). La eficacia del efecto antipsicótica fue favorable a la risperidona (iba de 0,22 a 0,37 en las subescalas de la PANSS), y el nivel de la seguridad también (iba de 0,18 a 0,36 en la ESRS). Un análisis de la proporción de pacientes que precisaron medicación antiparkinsoniana produjo un nivel del efecto de 0,37 (precisaron medicación anti-Jarkinsoniana el 20% de los pacientes con risperidona y el 38% de los pacientes que recibían un neuroléptico convencional). Estos datos indican que la risperidona es un antipsicótico más efectivo que los agentes convencionales y causa síntomas extrapiramidales menos graves.

El objetivo de este estudio era triple: evaluar retrospectivamente el consumo de ansiolíticos e hipnóticos por pacientes psiquiátricos hospitalizados, identificar los factores de riesgo de las tomas prolongadas y medir prospectivamente el efecto de la hospitalización sobre el uso de esos fármacos. Se estudió a 376 pacientes hospitalizados en 11 departamentos psiquiátricos en la región de París utilizando una entrevista estructurada para los tratamientos ansiolíticos o hipnóticos, los criterios del DSM-III-R, el GHQ-12, la HAD, el cuestionario de Spiegel, la escala de ansiedad de Covi y la CGI. Ochenta y cinco por ciento de los pacientes habían tomado un ansiolítico o hipnótico o más en los 3 meses anteriores a la hospitalización. La hospitalización provocó pocos cambios en el uso de estos medicamentos: la frecuencia de la dosis aumentó de 77 a 84% entre la semana anterior a la hospitalización y la precedente al alta; 26% de los consumidores tomaban al menos dos ansiolíticos o dos hipnóticos en el primer periodo, frente a 23% en el segundo. La no supresión del consumo durante la hospitalización se relacionaba con las edades más altas y un diagnóstico de depresión más bien que de esquizofrenia, con la existencia de un consumo continuo durante los 3 meses anteriores a la hospitalización y con dosis de fármacos más altas durante los 7 días anteriores a la hospitalización. La prescripción de tratamiento al final de la hospitalización en sujetos que no eran antes usuarios se relacionaba con una puntuación de ansiedad en la HAD más elevada en el alta.