On aurait tort de penser que rien n’est plus facile que de faire figurer ensemble dans un même triangle Freud, Lacan et Girard sous le prétexte que leur approche de la question du désir serait proche. Pourtant, nous tenterons de montrer qu’il n’en est rien car leurs théories s’opposent sur bien des points et rendent ce triangle impossible. À un moment où les neurosciences nous donnent les moyens d’échapper aux mythes, un savoir sur l’énigme du désir est-il encore « utile » ? Nous pensons que oui, ce savoir reste un enjeu important surtout pour celles et ceux qui s’intéressent à la santé mentale car il nourrit les compétences nécessaires à la pratique du soin. Le désir ne devrait-il pas être orienté vers le bonheur ? C’est en particulier ce qu’avaient compris les philosophes grecs qui en faisaient leur éthique, pourquoi conduit-il si facilement au malheur ? C’est à cause de la pulsion de mort nous répondent les psychanalystes ! Nous tenterons de montrer qu’en ajoutant à la question du désir celle bien réelle de l’appropriation mimétique conflictuelle, René Girard propose une alternative à la mythique pulsion de mort freudienne et invalide du même coup la conception lacanienne de l’inconscient freudien. Au terme de cette courte exposition de concepts théoriques qui semblent se montrer parfois trop proches et donc possiblement rivaux, nous verrons que le regard porté par Girard sur le monde permet d’actualiser les questions posées par Kant. Ces questions « éthiques » constituent pour les praticiens que nous sommes le fondement de notre savoir-être : 1. Que puis-je savoir ? 2. Que dois-je faire ? 3. Que m’est-il permis d’espérer ?

Spinoza affirme que le désir est l’essence même de l’homme, c’est-à-dire l’effort par lequel il s’efforce de persévérer dans son être ; il n’y a rien hors du désir dont le sujet manquerait. Il récuse l’indépendance de la faculté de juger (l’entendement) par rapport au désir et, comme philosophe de la liberté, aborde la contrainte et la nécessité, notamment passionnelle. À partir de cette approche du désir, nous essaierons de faire lien avec la théorie girardienne du désir mimétique. René Girard part du constat que la nature n’a pas fixé les objets de nos désirs ; cette indétermination conduit souvent les sujets à s’en remettre aux autres pour élire tel ou tel objet. Le sujet ne désire pas d’une manière autonome mais à travers une triangulation (sujet, autrui, objet) ; le désir est imitation du désir de l’autre.

La schizophrénie est une maladie mentale grave, dont la prévalence mondiale est estimée à 1 %. Malgré un manque d’études et de statistiques officielles, son existence en Afrique sub-saharienne est toutefois incontestable sur le terrain. De Devereux et al. [1] à Nathan et Stengers [2], nous verrons d’abord comment l’ethnopsychiatrie a conceptualisé différents modèles explicatifs de la pathologie mentale. Certains courants voient dans la schizophrénie une forme d’adaptation à la modernité en cours dans les pays occidentaux, alimentant ainsi la thèse d’une construction sociale de cette pathologie. Ces théories entendent analyser le rôle joué par la globalisation économique et culturelle dans l’émergence supposée de la schizophrénie en Afrique. Dans un deuxième temps, nous passerons en revue les statistiques épidémiologiques sur la santé mentale en Afrique de l’Ouest. La littérature internationale retrouve des disparités dans la répartition géographique de la schizophrénie (gradient Nord-Sud, urbanisation et migration [3] présentées comme facteurs de risque significatifs de développer la maladie, etc.). Nous confronterons ces données à celles que nous avons récoltées sur le terrain en Afrique de l’Ouest, plus particulièrement au Bénin [4]. Enfin, il sera présenté quelques vignettes cliniques de malades schizophrènes rencontrés au Bénin, au cours du partenariat entre Smao et l’ONG Saint-Camille de Lellis. Leurs profils sont variés : de tous âges, issus de différents milieux socioéconomiques, urbains ou ruraux ; la symptomatologie présentée par les schizophrènes africains diffère-t-elle de celle observée en Europe ? Du désenchaînement à la réadaptation sociale, en passant par l’utilisation de médicaments psychotropes, nous verrons quelle prise en charge pourrait leur est proposée. Notre pratique clinique nous permet ainsi de questionner cette pathologie et sa prise en charge, et de reconsidérer les résultats des recherches menées dans le domaine médical, comme dans celui des sciences humaines et sociales.

Au milieu du 19e siècle, en rupture avec les théories des aliénistes tels que Pinel et Esquirol, a émergé l’idée que la folie serait le signe de la décadence d’une civilisation corrompue par la modernité. Certaines théories ethnopsychiatriques, étudiant les troubles mentaux au sein d’un milieu culturel donné, s’opposent à la conception hippocratique d’une folie endogène (Folie-Maladie) en réaffirmant les conceptions exogènes (Folie-Sacré), décrites de façon similaire sous nos latitudes au Moyen-Âge chrétien. À l’image de Devereux, certaines figures de l’ethnopsychiatrie, sous l’influence conjointe de la psychanalyse et du structuralisme, prendront comme acquis fondamental l’idée relativiste selon laquelle l’interprétation du symptôme serait plus importante que le symptôme lui-même, la culture et le symbolique occultant quasiment le biologique. Devereux élaborera dans cette optique une théorie socioculturelle de la schizophrénie qu’il considérera comme le désordre ethnique caractéristique de la société occidentale dysfonctionnelle. Pour lui, ce trouble mental serait absent des sociétés authentiquement primitives et n’apparaîtrait en leur sein que suite aux processus d’acculturation qu’elles subissent [1]. Dans le sillage de cette pensée, Tobie Nathan développera quant à lui une théorie sociale et culturelle de la Folie [2]. Faisant fi des connaissances scientifiques au profit de la cosmogonie traditionnelle, il suppose que les populations étrangères n’auraient pas la même façon de penser le sujet et l’inconscient psychique, rendant toute théorie psychiatrique, neurodéveloppementale comme psychanalytique, inutilisable. En cherchant systématiquement des symboliques différentes à toute anomalie clinique, ce courant de l’ethnopsychiatrie tombe souvent dans la surinterprétation culturaliste. Nous questionnerons enfin l’idée que cet aspect de la pensée ethnopsychiatrique, en s’appuyant sur la culpabilité occidentale issue de la colonisation, répondrait au besoin de l’« Homme blanc » de réparer la faute dont on l’accuse, celle d’avoir souillé de façon indélébile la pureté originelle fantasmée des sociétés traditionnelles et d’y avoir importé jusqu’aux pathologies psychiatriques les plus graves

L’association Santé Mentale en Afrique de l’Ouest (SMAO) a noué un partenariat depuis 2012 avec l’ONG béninoise Saint-Camille de Lellis (SCL). Celle-ci se bat pour changer la condition des personnes souffrant de troubles psychiques (dont la schizophrénie) en Afrique Sub-Saharienne et développe notamment un réseau de centres relais de santé mentale au Bénin, permettant une prise en charge précoce. Ce modèle d’organisation sanitaire est adapté à la réalité du terrain et conforme au plan d’action pour la santé mentale 2013-2020 de l’Organisation mondiale de la santé (OMS). La condition de personnes souffrantes de schizophrénie au Bénin ainsi que leur prise en charge seront illustrées par de courtes vidéos. Un programme de formation d’agents de santé communautaires (infirmiers de soins généraux) est mis en place sur 3 années. Le but est de les former à la pratique psychiatrique, pour qu’ils puissent ensuite accueillir les personnes concernées. Désenchaînées, ramenées à leur condition humaine, elles sont prises en charge médicalement dans le but de soulager leurs souffrances et celles de leurs familles. En période de crise, elles peuvent être revues rapidement en consultation au centre relais. Ce système, en offrant une alternative à l’hospitalisation (option par ailleurs souvent inexistante), permet aux patients et aux familles l’accès aux soins à moindre coût. Parallèlement, l’action tend à réinsérer la personne dans sa communauté. On peut espérer que ce réseau se généralise au Bénin, avec des centres relais répartis équitablement sur tout le territoire. Il apparaît cependant nécessaire d’imaginer des aides plus importantes, notamment pour l’achat des traitements psychotropes. Quand la communauté internationale va-t-elle se mobiliser pour cet enjeu majeur de santé publique, comme elle a pu le faire dans le champ infectieux avec les trithérapies anti-VIH ?

La schizophrénie dans les sociétés traditionnelles africaines est depuis longtemps sujet d’interrogations multiples et de fantasmes divers. Mais tandis que les représentations traditionnelles de la maladie mentale en Afrique sub-saharienne sont bien connues des anthropologues et des ethnopsychiatres, il semble important de les réinterroger au filtre de la société africaine contemporaine. De même, ne serait-il pas temps de rediscuter certaines représentations occidentales idéalisées, selon lesquelles la schizophrénie serait rarissime en Afrique et les malades y seraient mieux pris en charge par la communauté ? Dans une deuxième partie, nous étudierons la littérature internationale concernant l’épidémiologie de la schizophrénie dans le monde, plus particulièrement en Afrique. Des premières enquêtes d’Emil Kraepelin à Java à la fin du 19e siècle, aux comités internationaux mandatés par l’Organisation mondiale de la santé pour la rédaction du DSM IV-R, et plus récemment du DSM 5, en passant par les données publiées par des psychiatres africains, nous ferons le point sur les données épidémiologiques concernant la schizophrénie en Afrique de l’Ouest. Nous verrons quelles sont les disparités géographiques et socioéconomiques [1]. Ces données seront toutefois à nuancer : sont-elles réellement interprétables au regard du contexte culturel et social des pays concernés ? La proportion de personnes effectivement prises en charge reste minime et le recensement des individus atteints de troubles psychiques ne peut dès lors être qu’approximatif. Malgré l’insuffisance de statistiques officielles, les soignants travaillant en Afrique sub-saharienne confirment au fil des personnes rencontrées l’existence incontestable de troubles psychiques sévères, comme la schizophrénie. Ils y observent une même triade symptomatologique, ne différant que par l’expression clinique du délire, influencé par le vécu, social et culturel, des personnes. Ils témoignent du quotidien des malades africains, fait d’enchaînements et de maltraitance. L’accès aux soins est un parcours du combattant pour les familles. Cela s’illustre dans les faits par des durées extrêmement élevées de psychose non traitée.

La fragilité, aujourd’hui définie selon les critères de Fried et al. [1], est souvent associée à une souffrance psychique et notamment aux symptômes dépressifs ou même à la dépression. S’agit-il d’une co-occurrence ou bien existe-t-il des liens physiopathologiques plus ténus ? De nombreuses études ont rapporté une association positive entre dépression et risque de morbidité et de mortalité [2]. La présence de symptômes dépressifs chez les fragiles aggrave-t-elle le risque de morbidité et de mortalité de ces patients ? Les maladies mentales sont des facteurs de handicap et de vulnérabilité. Il n’existe, à ce jour, aucune étude s’étant intéressée aux populations psychiatriques vieillies au regard du concept de fragilité utilisé en gériatrie. Il existe dans ce domaine un vaste champ de recherche encore inexploré. Il est des situations au cours desquelles apparaissent des syndromes démentiels et la question de la co-occurrence d’une maladie neurodégénérative ou celle d’une évolution vésanique de la maladie psychiatrique se pose [3]. Il n’existe que peu, voire pas, d’études prospectives au long cours permettant de répondre à cette question. Les personnes âgées sont surexposées aux traitements psychotropes. Il s’agit de molécules qui auront de façon quasi-obligatoire des effets délétères, les personnes âgées étant beaucoup plus vulnérables aux effets secondaires de ces traitements alors que leur efficacité dans cette population est souvent difficile à démontrer. Une personne sur deux de plus de 70 ans fait usage de psychotropes en France. La iatrogénie est bien sûr importante avec des risques de chutes et de confusion ou de sédation excessive [4]. Il s’agit de molécules à fort potentiel cognitif. Dans une situation de fragilité gériatrique et lorsque coexiste une symptomatologie psychiatrique, la prescription des psychotropes viendra nécessairement aggraver le pronostic fonctionnel des patients notamment lorsque cette prescription n’est pas maîtrisée et répond à des critères de mésusage.

L’adolescence est avant tout définie par un ensemble de particularités physiques et physiologiques, par un bouleversement qui est source de défaillance narcissique. Cette période spécifique de passage de l’enfance à l’âge adulte est caractérisée par la recherche de nouveaux étayages, face à l’inaccessibilité des étayages antérieurs : le corps infantile, les parents. La validation de nouveaux repères fiables pour un adolescent est plus ou moins codifiée par des rites de passage. Ces rites ont évolué au fil du temps, en particulier avec le changement de statut social de l’adolescent (et même de l’enfant), la société s’étant progressivement désengagée des codes initiatiques, laissant le groupe d’adolescents s’en débrouiller. Les rituels deviennent alors des prises de risque expérimentales et dont le seul sens est d’appartenir à ce groupe abandonné. À partir de quelques exemples cliniques, on peut voir que la thérapie psychocorporelle (relaxation thérapeutique), qui réintroduit l’adulte dans le rapport de l’adolescent à lui-même, peut faire office de rituel initiatique. En effet, la relaxation fait appel à une méthode, pouvant être très codifiée, avec des contraintes et des objectifs, le tout restant dans l’espace de la réalité par la concentration sur le corps. Le thérapeute est le gardien de ces codes et garantit une certaine sécurité à cette aventure de l’adolescent avec lui-même. Ainsi, le jeune se retrouve confronté à la difficulté fondamentale qui caractérise son âge, mais dans un passage accompagné par l’adulte, qui peut lui permettre de passer à un nouveau statut plus valorisant.

La question du Temps a toujours fait partie du travail en thérapie de relaxation et l’actualité peut nous amener à penser et pratiquer notre clinique dans cette urgence. Aujourd’hui, le milieu médical est dans cette quête du Temps. Par des demandes de plus en plus pressantes, des enjeux de plus en plus exigeants en rapidité d’efficacité, l’hôpital n’est pas épargné par ces questions, ni les patients ni les soignants qui y passent du temps. Les cliniciens de la pratique à médiation corporelle dont je fais partie doivent s’inscrire dans ces enjeux de société. Le lien constant entre le Corps et le Psychisme dans la pratique de la Relaxation est une force pour s’inscrire dans l’Urgence. Le principe de Temps ne peut être séparé du principe d’Espace et c’est finalement dans le Corps que ces notions se réunissent. À l’hôpital, le médecin est pressé que le patient « guérisse », le patient est pressé de sortir et nous, relaxateurs, nous cherchons d’abord la relation pour la relaxation. Comme le définissait J.-H. Schultz, c’est dans ce « nous thérapeutique » que se joue la rencontre. C’est alors la demande qui vient tout d’abord orienter l’effet de la relaxation. Un patient (sur)demandeur risque d’entraîner un effet trop magique. Nous semblons entendre sa plainte car aucun clivage ne se fait sentir entre le Corps et l’Esprit, il sent qu’il peut souffler mais cela restera superficiel s’il ne souhaite pas travailler en profondeur sur lui. Un médecin (sur)demandeur risque d’amener l’opposition du patient. Son corps est présent mais pas son psychisme ou seulement le caractère rebelle et rien ne peut prendre sens. Mais s’il y a un feeling.. tant dans la proposition du médecin qui pense à l’approche en relaxation, que dans votre instinct à l’écoute de son histoire et dans le temps que le patient s’offre pour se laisser surprendre… c’est là que cette pratique en Rela(xa)tion va prendre tout son sens et va s’inscrire d’emblée comme une réponse à cette demande urgente d’aller mieux ! Au travers de ces 3 possibilités, ces 3 profils, nous allons réfléchir à ce qui se joue dans les premières séances de relaxation. Où se situe l’engagement du patient dans son Corps et la façon dont les changements peuvent s’opérer ? Fort heureusement, le Corps est surprenant… et même après certains débuts qui peuvent paraître perdus d’avance, les surprises de la Relaxation ne cessent de faire évoluer l’Urgence de la demande à l’hôpital.

Vingt pour cent des femmes et 10 % des hommes ont subi des violences sexuelles dans leur enfance (Pereda & al., 2009) ; 10 % des enfants sont maltraités dans les pays à haut revenus (Gilbert, 2009). Les conséquences de ces violences sont importantes sur le plan psychopathologique, somatique, social et parfois judiciaire. Elles passent souvent inaperçues faute d’un dépistage systématique. De nombreuses pathologies écrans (dépressions, addictions…) sont par conséquent traitées de façon souvent inefficace. Une évaluation précise des conséquences personnelles, sociales et judiciaires est indispensable pour protéger le cadre thérapeutique des incessantes intrusions de la réalité (certificats médicaux, expertises, assistance judiciaire). C’est précisément le rôle du réseau d’accompagnement social et judiciaire, partenaire indispensable, sans lequel le traitement serait rendu très difficile. À l’issue de cette évaluation, l’EMDR est une thérapie utile, validée par la recherche et les consensus, si toutefois le traitement s’inscrit dans un cadre relationnel bien codifié. Elle requiert également un bon niveau de technicité pour aborder des vécus traumatiques parfois gelés, voire dissociés, tout en maintenant le patient dans sa fenêtre de tolérance.

Les révélations tardives d’agressions sexuelles et leurs conséquences psychologiques, sociales et judiciaires sont souvent vécus par les victimes comme une épreuve existentielle particulièrement marquante, qui va inscrire un « avant » et un « après » dans leur trajectoire de vie. En effet, les révélations tardives entraînent une rupture marquée dans l’équilibre psychologique, familiale, sociale et professionnel. Leur survenue, spontanée ou provoquée peut entraîner la victime dans une crise psychotraumatique, où la résurgence brutale du passé va envahir le présent, de jour comme de nuit, avec des flashbacks, des cauchemars, des sensations corporelles, des symptômes dissociatifs de déréalisation et de dépersonnalisation. Face à cette symptomatologie, la personne sera confrontée à des phases où elle va tenter de gérer la situation par des stratégies d’évitement, dont l’efficacité apparente est limitée et momentanée, et celles où elle sera confrontée aux changements internes et externes, avec un sentiment d’efficacité personnelle altéré, une peur de devenir folle, un sentiment d’échec face à l’agression après tant d’années, une perte d’espoir pour l’avenir. Dans ces contextes, la prise en charge psychotraumatologique requière une évaluation spécifique et globale incluant les dimensions psychologique, familiale, socioprofessionnelle et judicaire, qui permettra de déterminer la stratégie et les objectifs thérapeutiques. Nous proposons de discuter durant cette communication, avec des illustrations cliniques, les spécificités des articulations entre les évaluations et le traitement par EMDR des cas des révélations tardives d’agressions sexuelles.

Six millions de français ont subi l’inceste selon un sondage réalisé par la Sofres pour l’Association internationale des victimes de l’inceste en 2006. Dix pour cent des enfants sont maltraités dans les pays à hauts revenus. Les troubles que génèrent ces maltraitances, dont l’inceste est la forme la plus sévère, sont l’objet d’un puissant déni qui pourrait être levé en posant systémiquement la question de sa survenue, ce qui nécessite une connaissance minimum de la psychotraumatologie et de la victimologie. L’adulte jeune victime d’inceste présente dans la forme typique un trouble de la personnalité qui se manifeste par : des difficultés à gérer les émotions avec des troubles dissociatifs ; un manque totale de confiance en soi et en toute forme d’aide possible, thérapeutique notamment ; des symptômes comorbides écrans ; une tendance à la répétition littérale du scénario traumatique, notamment dans la relation qui s’instaure avec le thérapeute (transfert et contre-transfert traumatique). Le thérapeute doit mettre en place un cadre thérapeutique qui permet la réécriture de scénario traumatique : recherche systématique de maltraitances infantiles ; rappel de la loi et incitation à porter plainte ; travail en réseau en non pas colloque singulier ; négociation « démocratique » du cadre thérapeutique ; critique du système agresseur qui entretient le déni ; contrôle des contre attitudes de rejet qui affectent les thérapies ; absence de passage. Dans ce contexte relationnel, l’EMDR est une technique qui permet de traiter certains symptômes et, notamment, les intrusions psychotraumatiques caractéristiques de la plupart des troubles psychotraumatiques.

Mise au point en 1989 par Francine Shapiro, la thérapie EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing) est la thérapie recommandée pour le traitement des troubles psychotraumatiques. Basée sur le principe d’une stimulation bilatérale alternée gauche-droite, par mouvements oculaires, stimuli tactiles ou auditifs, alors que le patient est focalisé sur le souvenir chargé d’affects non intégrés, l’EMDR permet de résorber les symptômes de reviviscence et d’évitement, ainsi que l’activation neurovégétative, caractéristiques du trouble post-traumatique. Le contexte particulier, fréquemment rencontré dans les consultations de psychotraumatologie, de révélations tardives de vécus d’agressions sexuelles dans l’enfance, engage une situation psychique spécifique ; en effet, si l’enfant agressé n’a pu révéler les faits, c’est qu’il vivait dans un contexte familial hautement dysfonctionnel, organisant a minima une impossibilité de parler et, si c’est un cas d’inceste, une absence de protection et de limites intergénérationnelles. Le psychisme du sujet adulte est toujours porteur de ces effractions irreprésentables, qui ont entravé la construction identitaire et maintiennent des contenus psychiques marqués par la peur et la sidération. La révélation des faits à l’âge adulte, qui peut avoir lieu de façon inattendue lors d’une levée de l’amnésie infantile par la mobilisation psychique des contenus inconscients engendrée par l’EMDR, amène de ce fait un remaniement psychique complexe à accompagner. Nous nous attacherons à exposer la dynamique thérapeutique mise en jeu à travers 4 axes concomitants d’évolution que le thérapeute soutient, canalise et accompagne : l’évolution de la symptomatologie, y compris la symptomatologie dépressive reliée à la perte des imago parentales ; la mutation des représentations psychiques mises au défi de passer de celles d’un enfant mutique et terrorisé, à celles d’un adulte assumant d’avoir été l’enfant de ces parents-là ; le changement dans les comportements afférents à la sphère familiale et plus largement relationnelle ; le maintien et la protection des acquis.

La question des troubles des conduites alimentaires mobilise les équipes en pédopsychiatrie au point que la SFPEADA a tenu ses dernières Journées nationales à Poitiers, en juin 2014, sur ce thème qui sera, à nouveau, repris lors d’une Journée scientifique qui aura lieu le 24 avril à Amiens. Les questions abordées par notre forum aborderont les soins à donner à ces troubles dans le champ de la pédopsychiatrie en se centrant sur trois points de vue : les aspects spécifiques en termes de psychopathologie, de clinique et d’épidémiologie des anorexies mentales masculines (J. Chambry), sur les manières de faire groupales traitant des groupes d’anorexiques comme des groupes de parents, cela pour penser le trouble ensemble et autrement (C. Mille), ainsi que sur les impacts sur les familles lorsque les bébés ne se nourrissent pas par la bouche (R. Scelles). Ce forum déploiera ainsi un panel de réflexions et de pratiques alliant la question de l’identité à celle de l’appartenance des jeunes patients anorectiques.

L’incidence de l’anorexie mentale masculine est estimée aux alentours de 0,18/100 000 habitants/an à partir des registres d’admission en psychiatrie mais la prévalence est incertaine en raison du peu d’études en population générale avec des résultats allant de 0 à 0,09 %. La conduite anorexique chez le garçon associe restriction alimentaire, hyperactivité physique, vomissements et abus de laxatifs. Les garçons anorexiques sont imprégnés d’images masculines de sveltesse, obtenues à grand renfort de musculation et de pratique sportive. Les complications somatiques (anémie, hypotension, ostéoporose) classiquement décrites chez les filles sont également présentes chez les hommes. L’âge de début du trouble alimentaire se situe entre 16 et 19 ans, ce qui fait de cette maladie une pathologie de l’adolescence. L’évolution est le plus souvent longue. Il est classique de retenir le chiffre d’un garçon pour dix filles mais la seule étude en population générale retrouve des chiffres beaucoup plus élevés. Un sur deux en ce qui concerne les formes complètes ou partielles un quart pour les seules formes complètes. Les aspects comportementaux plaident pour une similitude entre l’anorexie mentale masculine et féminine même si les formes anorexiques restrictives pures sont plus rares. Les plaintes des hommes au sujet de leur poids, de leur forme corporelle sont assez différentes de celles de femmes anorexiques. Ils expriment un désir de perdre leur « graisse » afin de parvenir à une définition classique de l’homme musclé. Ainsi, l’anorexie mentale existe aussi chez les hommes. Son expression symptomatologique est très proche des formes féminines, mais diffère par quelques aspects, entre autres par l’obsession d’un corps musclé. Il existe moins de travaux chez les garçons. Sur le plan narcissique, il semblerait que la fragilité identitaire soit plus grande, ce qui a fait penser que l’anorexie mentale masculine était plus fréquemment un équivalent psychotique. Au niveau œdipien, les identifications sexuées apparaissent plus complexes. Il existerait en effet chez ces garçons, des difficultés d’identification masculine importante et à une crainte du féminin en eux même. À partir de l’étude de 15 cas d’adolescents et de jeunes hommes souffrant d’anorexie mentale, se dégagent deux profils psychopathologiques. Certains semblent présenter une organisation névrotique fragile marquée par un complexe d’Œdipe inversé. D’autres au contraire semblent utiliser le symptôme anorexique comme un dernier rempart contre l’effondrement psychotique. Ainsi, l’anorexie mentale du garçon pourrait nous révéler que certains hommes utilisent leur corps comme support de leur identité sexuée. La fragilité identitaire ainsi révélée doit être masquée par un corps qui renvoie une image de soi supportable qui vient réparer le vide de la construction psychique, le défaut de symbolique. Cependant, cette problématique fait écho, à notre avis à l’évolution sociétale qui tend à nier les différences hommes/femmes, faire disparaître la notion de genre au profit d’un narcissisme tout puissant.

Divers dispositifs d’accompagnement des patient(e)s anorexiques et de leurs familles sont proposés par les équipes de soins. Les groupes de parents et les thérapies familiales sont les plus courants, les groupes de patient(e)s sont moins répandus mais depuis quelques années ont été mis en place des groupes multifamiliaux associant plusieurs familles et plusieurs patient(e)s à des fréquences variées. Nous tenterons de rendre compte d’un « montage » peu décrit dans la littérature que nous avons mis en place au CHU d’Amiens depuis quelques années : un groupe de parents et un groupe d’adolescents anorexiques sont ainsi réunis successivement et alternativement un samedi matin par mois avec un même thérapeute qui assure un rôle de « go-between », mais aussi de facilitateur de pensée du trouble. Les notes prises dans l’après-coup des rencontres offrent un matériau permettant de mettre en valeur les axes de réflexion qui circulent dans chaque groupe et d’un groupe à l’autre à la demande des participants. Les adolescent(e)s reprennent certes à leur compte les stéréotypes largement utilisés pour caractériser leurs symptômes, mais parviennent secondairement à forger d’autres représentations plus inédites ou moins « avouables » du piège anorexique. Ils/elles souhaitent que leurs parents prennent conscience de leur accrochage nostalgique à l’enfance et de leur propension excessive à répondre aux attentes de leurs proches venant faire obstacle à leurs revendications adolescentes. Par contre, l’évocation de la fierté tirée de leur volonté inflexible et de la poursuite d’un idéal de minceur auquel les autres ne parviennent pas à accéder est plus difficilement transmissible. Les parents se soutiennent mutuellement, font d’abord état du bouleversement survenu dans la vie familiale depuis l’éclosion de cette maladie qui leur semble venue de nulle part, avant de pouvoir questionner timidement leurs principes éducatifs, leurs propres adolescences sans vagues, voire même le culte de l’esprit de famille et la position sacrificielle qu’il implique.

Dans ce symposium, nous passerons en revue dans une première partie les références historiques et les paradigmes qui ont sous-tendu les actions complémentaires à la clinique psychiatrique. Dans un deuxième mouvement, la pluridisciplinarité comme principe consolidateur sera formalisée et enfin, il sera fait une place particulière pour l’impact du travail social dans la trame constitutive de la psychiatrie sociale. Il n’est plus contestable actuellement de chercher à évaluer l’impact des déterminants sociaux dans la genèse de la souffrance psychique ou du désordre psychologique. Les références sociales, culturelles et psychologiques s’interpénètrent pour mieux comprendre la systématisation des troubles de la personnalité ou l’apparition de décompensations névrotiques, psychotiques ou psychopathiques. Cette nouvelle approche paradigmatique situe la psychiatrie sociale au carrefour des sciences médicales, humaines et sociales et l’objectif de ce forum est d’engager cette réflexion-reconstruction.

Dans la partie historique, seront succinctement présentées les grandes figures qui ont participé à la création de la psychiatrie sociale en France. Dans la partie paradigmatique, l’auteur réinstaure le débat du rôle de la psychiatrie sociale devant les enjeux de la mondialisation. La santé mentale se globalise et les outils de prévention et de réhabilitation doivent s’adapter à la problématique nouvelle de l’impact exceptionnel des déterminants sociaux, autant d’ailleurs autour de la précarité et de la vulnérabilité de certaines couches sociales, que devant les grands enjeux de la mobilité internationale liée à la migration, l’exil et les grands déplacements de populations devant les risques encourus par les mutations de l’environnement. La psychiatrie sociale non seulement a son mot à dire dans ce nouveau paradigme d’une santé mentale mondialisée (Global mental health), mais aussi doit se donner les moyens autant éthiques que épidémiologiques pour intervenir dans les politiques de santé publique.

L’impact des déterminants sociaux sur la santé mentale et la participation des patients à leur traitement constituent les pierres d’angle de la psychiatrie sociale. Cette approche humaniste repose sur la possibilité de poser un regard élargi sur la maladie mentale et les éléments qui conditionnent son émergence ainsi que ses possibilités de traitement. Ce regard élargi demande du professionnel du soin, d’une part, qu’il se décentre d’une lecture strictement médicale des situations qu’il traite, et d’autre part, qu’il apprenne à travailler avec des professionnels de formations diverses (psychologie, travail social, médiation, éducation) afin de pouvoir mettre en place un accompagnement global et cohérent pour le malade. Cette réflexion sur l’intérêt d’une prise en charge pluridisciplinaire, découlant en partie d’une expérience clinique avec des publics en précarité sociale ou fragilisés par l’expérience de la migration ou de l’exil, contribue à enrichir la vision d’une psychiatrie sociale non-aliénante et non-stigmatisante, adaptée pour tout un chacun, quels que soient sa trajectoire personnelle et son environnement socioculturel. L’auteure illustrera ses propos à l’appui d’une situation clinique.