L’étude scientifique des sens chimiques que sont l’odorat et le goût a été longtemps négligée par rapport à celle de la vue et de l’ouïe. L’odorat a souvent été considéré comme un sens mineur, ramenant l’Homme à son animalité. Les organes récepteurs de la vue et de l’ouïe sont beaucoup plus facilement identifiables et accessibles à l’investigation anatomique que ne le sont la muqueuse olfactive et les papilles gustatives. L’existence et le caractère fonctionnel chez l’Homme d’une perception spécifique aux phéromones étaient encore récemment discutés. Depuis l’inhalation d’une molécule jusqu’à sa perception consciente ou inconsciente, les mécanismes sont extrêmement complexes et font intervenir de multiples protagonistes. Cette présentation passera en revue les connaissances actuelles sur les mécanismes de la perception olfactive, en se focalisant sur les étapes impliquant les molécules odorantes, puis, de manière plus générale, abordera les grandes étapes qui mènent de la molécule à l’odeur.

Il est maintenant clairement établi que de nombreuses maladies neurodégénératives, en particulier la maladie de Parkinson et la maladie d’Alzheimer, sont associées à des troubles olfactifs qui peuvent même précéder l’apparition des symptômes moteurs ou cognitifs. Décrits pour la première fois il y a près de quatre décennies [1,2], les déficits de l’olfaction dans ces pathologies ont depuis fait l’objet de nombreuses études qui mettent notamment en avant leur importante prévalence (autour de 95 % pour la maladie de Parkinson ) et leur apparition dans les stades précoces de la maladie . Des travaux récents soulignent ainsi l’intérêt de l’évaluation clinique des déficiences olfactives dans l’établissement du diagnostic précoce ou différentiel. L’objectif de cette présentation est de faire une synthèse de l’état des connaissances sur les déficits olfactifs dans les pathologies neurodégénératives et, en particulier, dans la maladie de Parkinson. La première partie de l’exposé abordera de façon générale les troubles de l’olfaction, leurs étiologies les plus fréquentes et présentera les différents tests permettant l’examen des fonctions olfactives. La deuxième partie portera plus spécifiquement sur la nature et la physiopathologie des altérations olfactives dans la maladie de Parkinson et sur les analogies et les différences avec d’autres pathologies neurodégénératives, notamment la maladie d’Alzheimer. Enfin, une dernière partie présentera les résultats de quelques études récentes montrant les effets bénéfiques potentiels de l’entraînement olfactif sur la récupération de certaines fonctions olfactives.

Le nez a ses raisons que la raison ignore. Les émotions olfactives sont souvent inconscientes et vont pourtant diriger nombreux de nos comportements. Ce lien étroit entre émotion et olfaction est dû au fait que certaines régions cérébrales sont à la fois impliquées dans les processus olfactifs et émotionnels (cortex frontal et amygdale). Dans les pathologies neurodégénératives, dont la maladie d’Alzheimer (MA), ces structures vont être atteintes à des stades plus ou moins sévères de la maladie. Au-delà d’une aide au diagnostic précoce, nous avons montré que l’utilisation d’odorants pourrait aider au diagnostic différentiel entre certains troubles de l’humeur et la maladie d’Alzheimer . Sentir et ressentir, humer et humeur : la langue française nous apporte déjà des preuves d’un lien étroit entre nos émotions et notre olfaction. De manière objective nous avons mis en évidence que les odorants étaient des générateurs d’émotion puissants et stables . Ainsi les odeurs pourraient constituer une alternative non pharmacologique de prise en charge des troubles émotionnels de manière pratique, cette présentation abordera, en premier lieu, le lien précoce entre atteinte olfactive et psycho-comportementale dans la maladie d’Alzheimer puis l’intérêt de la stimulation olfactive dans la prise en charge non médicamenteuse des perturbations émotionnelles et comportementales dans cette pathologie. Pour finir, nous nous interrogerons sur l’apport de l’étude de l’olfaction dans la prise en charge des principaux syndromes émotionnels et thymiques du champ de la pathologie psychiatrique.

L’association entre schizophrénie et violence a longtemps été controversée, mais les données issues des études les plus récentes établissent un lien clair entre schizophrénie et risque de violence. Néanmoins, tous les patients schizophrènes ne présentent pas un risque égal de passage à l’acte violent. Différents facteurs de risque ont ainsi pu être identifiés, tels l’intensité de la symptomatologie psychotique, l’impulsivité ou les comorbidités addictives. Récemment, différents auteurs ont émis l’hypothèse de différents sous-groupes de patients schizophrènes à risque de comportements violents : la majorité des actes commis par les patients schizophrènes représenteraient des gestes de violence mineure alors que les actes de violence majeure ne seraient commis que par une faible proportion de ces patients. Pour l’ensemble de ces patients, des difficultés persistent dans l’établissement de leur responsabilité pénale. Le code pénal français prévoit l’irresponsabilité pénale pour les personnes atteintes, au moment des faits, d’un trouble psychique ou neuropsychique ayant aboli leur discernement ou le contrôle de leurs actes. Pour autant, la reconnaissance de la responsabilité pénale des personnes atteintes de troubles mentaux semble en augmentation, augmentant ainsi le nombre de patients schizophrènes en détention. Une première partie aura pour objectif d’approfondir l’étude des facteurs de risque des comportements violents, en intégrant l’hétérogénéité des gestes de violence, à partir d’une étude descriptive de patients schizophrènes incarcérés. Une attention particulière sera portée sur les liens existant entre troubles de la familiarité et passages à l’acte violents. Une deuxième partie s’intéressera aux facteurs neurobiologiques des comportements violents des patients schizophrènes, grâce à l’étude du lien entre impulsivité et violence en imagerie par résonance magnétique fonctionnelle (IRMf). Enfin, une troisième partie abordera la question de la responsabilité de ces patients souffrant de troubles mentaux et présentant des comportements violents, et s’intéressera notamment aux nouvelles techniques d’approches expertales de la responsabilité.

Il est aujourd’hui clairement établi que les patients souffrant de schizophrénie présente un risque plus élevé de violence que la population générale. Différents facteurs de risque de violence ont été mis en évidence chez ces patients, tels que l’impulsivité, le trouble de personnalité antisociale, les comorbidités addictives. Néanmoins, les études ayant tenté d’identifier le risque de violence des patients schizophrènes ont abouti à des résultats variables. L’hétérogénéité des gestes de violence commis, ainsi que la variabilité des profils de ces patients contribuent certainement à la divergence de ces résultats. Par ailleurs, différents auteurs ont montré que les patients présentant un délire d’identification des personnes constituaient une sous-catégorie de patients à risque de comportements violents, devenant agressifs et violents du fait du thème de leur délire. Cependant, aucune étude n’a exploré l’association entre délire d’identification et type de geste violent. Nous nous sommes donc intéressés à l’étude des caractéristiques cliniques de patients schizophrènes ayant commis des gestes de violence, à partir d’une étude descriptive réalisée sur une population de patients schizophrènes détenus. Nous avons évalué l’intensité des symptômes grâce à la Positive and Negative Symptom Scale (PANSS), la coexistence d’un trouble de personnalité antisociale et les comorbidités addictives grâce au Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI). Le niveau d’impulsivité et les comportements violents ont été estimés par la Baratt Impulsivity Scale (BIS) et la MacArthur Community Violence Interview. Enfin, l’existence de troubles de la familiarité, tels que ceux qui caractérisent les délires d’identification des personnes, a été systématiquement recherchée. Notre objectif est, d’une part, d’évaluer de manière systématique les troubles de familiarité des patients schizophrènes, et leur association avec les comportements violents, et d’autre part, d’objectiver l’hétérogénéité des profils des patients schizophrènes ayant commis des gestes de violence.

De nombreuses études ont montré qu’il y a une association entre les comportements violents et le fait d’avoir un diagnostic de schizophrénie (Sz) [1,2]. Cependant, il a aussi été démontré que seulement une minorité des patients sera violente . Plusieurs études ont considéré ces phénomènes afin de mieux identifier les personnes à risque et, par la suite, des échelles d’évaluation où l’on retrouve des facteurs de risque psychosociaux ont été développées. Bien qu’intéressantes, ces échelles demeurent imparfaites pour déterminer le risque . Face à cette situation, la neurobiologie du risque a commencé à se développer, mais encore peu d’études ont examiné les corrélats neuronaux de la violence dans cette population, et particulièrement, en ce qui concerne les facteurs liés à l’expérience émotionnelle et au contrôle pulsionnel. Notre équipe a donc réalisé deux études d’imagerie par résonance magnétique fonctionnelle (IRMf) chez cette population. Les résultats de ces 2 études seront présentés. Brièvement, le projet portant sur l’expérience des émotions négatives a montré une hyperactivation du cortex cingulaire antérieur dorsal chez les patients Sz violents (SzV), comparativement aux patients Sz non violents (SzNV) et aux témoins sains (TS). Il s’agit d’un résultat intéressant puisque cette zone est impliquée dans la régulation émotionnelle. Les résultats préliminaires de la deuxième étude montrent, en utilisant une tâche de prise de risque, que les patients SzV ont des activations importantes dans le système de récompense du cerveau lors de la réception d’une récompense en argent (x = −24 ; y = −13 ; z = 13 ; p < 0,001 ; 3080 mm3), comparativement aux patients SzNV et aux TS. Les résultats de nos deux premières études montrent ainsi qu’une spécificité neurobiologique existe chez les patients violents en ce qui a trait à la régulation émotionnelle et à l’activation du système de récompense.

Ce travail traite de l’expertise mentale. Plus précisément, il aborde l’exercice, extrêmement complexe, de la détermination de la responsabilité d’un individu par rapport à un délit spécifique. Cet article délivre avant tout un constat et soulève de nombreuses questions par rapport à l’émergence de nouvelles disciplines qui se situent entre le Droit et la Science, la Loi et la Médecine. Ces questions et autres réflexions se basent sur la littérature scientifique actuelle mais aussi et avant tout sur l’expérience personnelle de l’auteur, en particulier une pratique d’expert psychiatre à l’étranger, spécialement en Amérique du Nord. Néanmoins, l’ensemble des réflexions abordées est, hormis les différences inhérentes à la Loi, applicables en Belgique, et de manière générale, sur le vieux continent. Enfin, lorsque l’auteur parle de neuroscientifiques, il évoque essentiellement le rôle des spécialistes en neurosciences et en comportement humain, tels les psychologues et les psychiatres.

La dépression maternelle en période périnatale est fréquente et peut avoir des répercussions négatives sur le développement des enfants. La prévention de la dépression chez les femmes qui ont des enfants en bas âge est donc un objectif de santé publique prioritaire. Ceci exige une bonne connaissance des facteurs associés à la dépression maternelle, des conséquences sur le développement des enfants, et des mesures préventives pouvant être efficaces. Cette session thématique abordera chacun de ces trois axes à partir de résultats récents d’études épidémiologiques et d’intervention menées en France (ELFE, EDEN, CAPEDP). Les facteurs associés à la dépression maternelle au cours de la grossesse et en post-partum, ainsi que l’accès à des interventions de prévention qui visent à prévenir les difficultés psychologiques des mères, telles que l’entretien prénatal précoce et les cours de préparation à la parentalité, ont pu être étudiés à partir des données de la cohorte ELFE, une étude représentative au niveau national. Les résultats montrent notamment que les femmes qui ont une situation sociale défavorisée ont des niveaux élevés de difficultés psychologiques, alors que ce sont celles qui bénéficient le moins des interventions de prévention. L’impact en termes de difficultés comportementales ou développementales chez les enfants a pu être étudié à partir des données de la cohorte EDEN montrant l’importance de différentes trajectoires longitudinales de dépression maternelle vis-à-vis du développement émotionnel, comportemental et cognitif des enfants jusqu’à 6 ans. Enfin, la faisabilité et l’efficacité d’interventions de prévention de la dépression maternelle seront discutées à partir des résultats de l’étude CAPEDP, un programme de visites à domicile chez des familles en situation difficile.

La plupart des travaux ne considèrent pas les interrelations potentielles entre les différents facteurs de risque reconnus de troubles émotionnels maternels périnataux. L’Étude Longitudinale Française depuis l’Enfance (ELFE) a permis d’interroger l1 643 mères sur leur santé mentale périnatale (contrat ANR-DSSA, 2012). Les facteurs influençant indépendamment l’existence de difficultés psychologiques durant la grossesse et l’accès aux mesures de dépistage et de prévention anténatales (entretien prénatal précoce [EPP] ; préparation à la naissance et à la parentalité [PNP]) ont été étudiés par des régressions multivariées. Des analyses en équations structurelles ont ensuite permis de tester les relations directes et indirectes entre 9 groupes de facteurs de risque (niveau socioéconomique, soutien anténatal, soutien postnatal, accompagnement à la parentalité, complications obstétricales, facteurs psychologiques maternels, santé physique du bébé, comportements maternels envers le bébé et capacités d’autorégulation du bébé) et l’intensité des symptômes dépressifs postnataux évalués par l’Edingburgh Postnatal Depression Scale , selon un modèle multifactoriel inspiré du modèle théorique de Milgrom et al. . Douze pour cent des femmes rapportaient des difficultés psychologiques anténatales (plus fréquentes en cas de niveau économique bas, consommation d’alcool/tabac, grossesse non planifiée, déclaration tardive, multiparité, grossesse compliquée) . Les femmes primipares, nées en France, de niveau éducatif élevé, en situation d’emploi, ou déclarant des difficultés psychologiques avaient plus souvent bénéficié de l’EPP et de la PNP . Les mères jeunes, bénéficiant de la CMU, ambivalentes quant à leur grossesse, ayant moins de 7 visites prénatales et des complications obstétricales suivaient, elles, moins fréquemment une PNP . Enfin, le soutien anténatal et les capacités d’autorégulation du bébé avaient des effets directs sur l’intensité de la symptomatologie dépressive à 2 mois post-partum, et le niveau socioéconomique, les problèmes de santé du bébé et la compréhension maternelle des pleurs avaient eux des effets indirects. L’impact prépondérant de facteurs anténatals et liés au bébé orientent vers des pistes originales de recherche et d’adaptation de la prévention des difficultés psychologiques périnatales maternelles au population socioéconomiquement vulnérables.

Un des facteurs de risque systématiquement lié à la survenue précoce et importante de problèmes sociaux, affectifs et cognitifs durant la petite enfance est la psychopathologie parentale et particulièrement maternelle. En effet, les enfants dont la mère souffre de dépression ont environ deux à trois fois plus souvent des difficultés précoces, et qui peuvent prédire la survenue de problèmes psychiatriques avérés ultérieurement. À partir des données longitudinales de la cohorte EDEN, des groupes de trajectoires latentes de dépression maternelle seront identifiées au sein de la population d’étude. Ensuite, ces trajectoires seront mises en relation avec les difficultés émotionnelles et de comportement et le développement cognitif chez l’enfant en utilisant des analyses de régression linéaire multivariée, en tenant compte de covariables pertinentes. Nous avons identifié cinq trajectoires de dépression maternelle au sein de la cohorte EDEN : 60,2 % des mères n’avaient pas de symptômes dépressifs ; 4,7 % avaient des symptômes dépressifs élevés seulement pendant la grossesse ; 4,9 % avaient des symptômes dépressifs élevés 3–5 ans après la naissance de l’enfant ; 25,2 % avaient des symptômes dépressifs de niveau intermédiaire persistants et 5,0 % avaient des symptômes dépressifs de niveau élevé persistants. La dépression maternelle est liée à des problèmes émotionnels et comportementaux des enfants, en particulier si elle est persistante. De même, on a trouvé que le développement cognitif des enfants, tel que mesuré par le QI, suit la même tendance. À l’âge de 5,5 ans, les enfants de mères ayant des symptômes dépressifs élevés et persistants montrent des scores de QI verbal, QI de performance et QI total réduits par rapport aux enfants de mères jamais déprimés. Les résultats de ces recherches montrent que la dépression maternelle chronique a un impact sur le développement cognitif et émotionnel de l’enfant, même quand les symptômes dépressifs sont d’un niveau intermédiaire.

La recherche CAPEDP est une étude randomisée d’intervention préventive précoce des troubles de santé de la mère et de l’enfant basée sur des visites à domicile débutant durant le troisième trimestre de grossesse et se poursuivant jusqu’aux deux ans de l’enfant. Nous présenterons les résultats concernant la dépression maternelle (DPN) dont on connaît l’importance aussi bien en raison de sa prévalence (10–15 %) en population générale, que de ses conséquences sur le développement de l’enfant. Quatre cent quarante femmes sont recrutées et randomisées en deux groupes : primipares, âgées de moins de 26 ans, et au moins un facteur de risque parmi : un faible niveau d’éducation, des revenus faibles et/ou être isolées. Le groupe intervention bénéficie de VAD menées par des psychologues. La symptomatologie de la DPN est évaluée à l’inclusion à 3 mois post-partum, les scores moyens à l’EPDS sont respectivement de 9,4 (5,4) pour le groupe témoin et de 8,6 (5,4) pour le groupe intervention (p = 0,18). Pour certains sous-groupes de femmes ayant bénéficié de l’intervention les scores EPDS sont plus faibles que le groupe témoin : celles avec peu de symptômes dépressifs en prénatal (EPDS < 8) ; celles qui pensent être avec le père pour élever leur enfant ; et celles avec un niveau d’éducation supérieur au Brevet des collèges. CAPEDP n’a pas démontré d’efficacité pour prévenir la DPN à 3 mois. Les analyses post hoc montrent que l’intervention peut être efficace pour des femmes moins vulnérables. Les premiers résultats concernant les effets de l’intervention à 6 et 12 mois ainsi qu’une analyse de trajectoires de dépression des mères.

Dans l’enquête réalisée par l’Association française fédérative des étudiants en psychiatrie (AFFEP) en 2011, 40 % des internes émettaient le souhait de s’orienter vers une activité libérale dans les 5 à 10 ans suivant la fin de leur internat. L’objet de ce symposium organisé par le Comité jeunes psychiatres est de proposer une réflexion sur les enjeux, les ambitions et les réalités de l’exercice actuel et futur de la psychiatrie libérale. Qu’en est-il des ambitions de la psychiatrie libérale ? Entre enjeux politiques et économiques, d’une part, et aspirations de la profession, d’autre part, quel dénominateur(s) commun(s) et quel terrain(s) d’entente possibles ? Autour d’une réflexion sociétale, économique et sociologique, nous reviendrons sur les principes fondateurs de notre système de financement des soins médicaux et sur la nature des réformes évoquées dont la question épineuse du tiers payant généralisé. À ce titre, la (très) contestée Loi de Santé 2015 adoptée en avril 2015 représente-t-elle un danger pour la pratique de la psychiatrie libérale ? Nous étudierons les conséquences de ces nouvelles dispositions législatives, ainsi que les résistances qui persistent six mois après le vote à l’Assemblée nationale. Une question est toujours en suspens : quel pouvoir de contestation reste-il aux psychiatres ? Enfin, nous confronterons ces enjeux et ambitions avec la réalité de la pratique. L’hebdomadaire what's up doc, le magazine des jeunes médecins, a notamment sorti un numéro spécial intitulé : « faut-il avoir peur de s’installer en libéral ? ». La question sera débattue à partir de témoignages de jeunes et moins jeunes installés, au regard des spécificités de la pratique actuelle, de ses intérêts et de ses limites.

La loi de santé 2015 introduit le principe du tiers payant généralisé (TPG), qui a déjà généralisé l’opposition de la quasi-totalité des médecins libéraux. Au-delà des aspects symboliques du circuit de l’argent, objets de réflexions psychanalytiques plus ou moins légitimes, il s’agit aussi d’un processus macroéconomique qui permet aux assureurs privés d’avoir leur mot à dire sur ce qui est remboursé ou pas. Or les intérêts de la Sécurité sociale sont-ils tout à fait les mêmes que ceux des assureurs privés ? Les déclarations des dirigeants des groupes mutualistes sont tout à fait éclairantes sur le sujet… notamment leur regret de ne pas constituer eux-mêmes la plateforme de paiement qui reste aux mains de la Sécurité sociale. Tous les outils se mettent néanmoins progressivement en place pour passer du « remboursement selon les besoins, basé sur une cotisation selon les moyens », au principe assurantiel du « remboursement selon le niveau de cotisation et de risque ». Où est donc l’amélioration de l’accès, et pour quels soins ? Dans le même temps, les « mutuelles » deviennent obligatoires pour tous les salariés, ce qui accroît considérablement le nombre de cotisants, et « responsables » ce qui limite les remboursements notamment des dépassements d’honoraires. S’il s’agissait initialement de répondre au problème hautement médiatisé du renoncement aux soins, la loi de santé bénéficiera-t-elle bien aux patients ? Pendant ce temps, rien n’est fait sur les questions de démographie médicale, et de répartition géographique des praticiens libéraux, soumis aussi aux technocratiques nouvelles normes d’accessibilité aux personnes handicapées. L’unité créée chez les médecins libéraux contre cette loi permettra-t-elle de trouver des issues honorables ? Le pire pourrait être que les médecins libéraux se retrouvent mieux rémunérés grâce aux mutuelles, sur le modèle des rémunérations sur objectifs de santé publique (ROSP)…

La place de la psychiatrie libérale dans le système de santé français est une sorte de non dit, de non exprimé et par là-même de quasiment non débattu. Au-delà des statistiques purement descriptives sur la densité de psychiatres, le nombre d’actes, les revenus et l’évolution de ces indicateurs, la place et le rôle de la psychiatrie libérale demeure toujours en quelque sorte en besoin de clarification, comme s’il n’existait que par défaut. On peut sans doute trouver l’origine de cette situation dans le fait que l’organisation de la santé mentale, depuis l’après-guerre, repose officiellement sur le secteur psychiatrique, qui a vocation à couvrir tous les besoins, de la prévention à l’accompagnement médicosocial en passant par les soins. Les différents rapports sur la psychiatrie ou les plans de santé mentale reposent sur cette logique organisationnelle. Mais aujourd’hui, au moment où le secteur psychiatrique s’interroge, il est d’autant plus nécessaire que la psychiatrie libérale s’affirme sur la base de son activité, de ses pratiques et des relations qu’elle veut établir avec les autres acteurs du système de santé (médecins généralistes, psychologues, psychiatres publiques).

Si l’effectif total des psychiatres se maintient (12 570 inscrits à l’Ordre, Atlas 2015) le nombre de libéraux/mixtes se réduit (−6,83 % depuis 2007) avec un âge moyen de 55,2 ans. Seuls 5,6 % des psychiatres choisissent le libéral la 1re année d’inscription à l’Ordre, puis 19,6 % à la 5e. Dans une récente parution, le magazine What's Up Doc analysait les composantes de la désormais célèbre « peur de l’installation en libéral » exprimée par les nouvelles générations médicales. Plusieurs causes étaient identifiées : le poids de l’investissement financier initial, l’angoisse de la constitution de patientèle, les lourdeurs administratives, l’isolement de l’exercice, l’ennui et la monotonie d’une pratique jugée routinière. Un véritable clivage générationnel portait sur le parcours professionnel des médecins dans leur ensemble et leurs aspirations pour le métier. Hédonistes et hypégiaphobes, les jeunes docteurs d’aujourd’hui ont totalement changé de repères et d’idéal de carrière retardant leur engagement dans le libéral sans le délaisser, l’âge moyen étant de 36 ans lors de l’installation libérale. Les jeunes psychiatres suivraient la tendance générale sans se démarquer, contribuant à une redéfinition de la carrière libérale pour l’ensemble des jeunes médecins.

La dépression est un trouble dont l’évolution est caractérisée par une récurrence des épisodes, puisqu’on estime que 45 % des patients ayant présenté un épisode dépressif en feront d’autres. Afin de prévenir les rechutes et récidives, deux grandes stratégies thérapeutiques sont classiquement proposées : les traitements médicamenteux de maintien et les interventions psychothérapiques. Nous porterons plus spécifiquement notre attention sur ces dernières. Elles relèvent de techniques variées qui ont pu faire l’objet pour certaines d’essais contrôlés, et démontrer leur intérêt dans la prévention des rechutes et récidives dépressives. Selon une méta-analyse , les interventions psychologiques retenues représentées par la thérapie cognitive, la thérapie basée sur la pleine conscience et la thérapie interpersonnelle, seraient plus efficaces que la thérapie non-structurée (RR = 0,64, NNT = 5) ou le traitement de maintien par antidépresseur (RR = 0,83, NNT = 13). Cet effet semble d’autant plus important que les patients ont reçu une intervention psychothérapique durant la phase aiguë même de dépression. La thérapie basée sur la pleine conscience serait particulièrement indiquée pour les patients ayant fait plus de 3 épisodes dépressifs dans leur vie, avec une prévention équivalente à un traitement de maintien par antidépresseur sur une période de suivie de 2 ans . Ce résultat peut être étendu à la thérapie cognitive qui serait plus efficace que la psychoéducation pour les patients ayant fait plus de 5 épisodes. D’autres approches telles que la thérapie psychodynamique et la thérapie de résolution de problème restent cependant à explorer afin d’augmenter leur niveau de preuve. Un certain nombre de facteurs associés à la thérapie tels que le nombre de séances, le format de délivrance, etc. sont également susceptibles de modifier son efficacité. De plus, l’intérêt de ces approches ne se résume pas à la seule prévention des rechutes et récidives dépressives mais s’avère également essentiel à la gestion des symptômes résiduels qui assombrissent le pronostic évolutif même de la dépression. Enfin, devant le large éventail d’approches proposées et au-delà de leur efficacité aujourd’hui démontrée, se pose la question centrale du choix de la technique psychothérapique, qui serait le plus adapté aux patients sur la base de leur profil clinique.

En 2010, 30 millions d’européens ont été affectés par la dépression et ce nombre continue à augmenter . La moitié des européens souffrant de dépression n’ont pas accès à des soins de santé mentale et ne reçoivent pas toujours des traitements ayant prouvé leur efficacité comme la thérapie cognitivo-comportemenale . Le temps d’attente pour une consultation parfois long et les frais de prise en charge élevés constituent des freins majeurs pour ce type de thérapie. La prise en charge par Internet peut potentiellement pallier les inconvénients des soins classiques et permettre un traitement de la dépression de très bonne qualité à un prix abordable . European-COMPARative Effectiveness research on online Depression (E-COMPARED) est un projet de recherche européen de trois ans financé par la Commission Européenne. Il vise à évaluer deux modes de prise en charge de la dépression chez l’adulte : la prise en charge classique (face-à-face) et combinée (face-à-face et Internet). Il s’agit d’un projet multidisciplinaire (psychiatrie, nouvelles technologies de l’information et de communication, soins) et ses membres sont les précurseurs de la prise en charge des troubles mentaux communs par Internet. Au sein de E-COMPARED, l’essai clinique î Stratégie thérapeutique à support numérique dans l’épisode dépressif majeur : étude clinique comparative aux soins courants et étude de coût–efficacité constitue le Work Package 2 et sera réalisé, pour la France, au sein du réseau des centres experts sur la dépression résistante (fondation FondaMental). Ce réseau fédère 11 centres qui assureront le recrutement et la réalisation de l’essai, Cet essai clinique débutera mi-2015 et sera mené parallèlement dans 8 pays. L’objectif principal de cette étude étant de montrer la non-infériorité de thérapie combinée par rapport aux soins usuels de l’épisode dépressif majeur, faisant l’hypothèse que la thérapie combinée permettra d’apporter autant d’amélioration que les soins usuels mais à moindre coût.

La pratique de la décision médicale partagée est désormais entrée dans l’usage dans les disciplines médicales pour lesquelles les choix thérapeutiques sont complexes, lourds de conséquences et d’enjeux (vitaux, de qualité de vie…), et exigent par conséquent la prise en compte des préférences et valeurs des patients. Devenue un critère de qualité de soin, elle fait l’objet de recommandations de la part des tutelles . En psychiatrie, cette approche, qui transforme la relation médecin–malade, est encore peu revendiquée dans notre pays, et son intérêt sans doute encore sous-estimé. Elle suscite pourtant un intérêt croissant dans de nombreux pays, étant l’expression d’une médecine qui n’est plus seulement centrée sur la maladie, mais désormais aussi sur la personne et sur son devenir. Restaurer la personne dans une posture active de gestion de sa maladie, de reprise d’un contrôle sur sa vie, devient dès lors un objectif majeur, exigeant de valoriser ses compétences et de promouvoir – jusque dans le soin – ses capacités de choisir, de décider et d’agir. Dans le même esprit, en psychiatrie, le recours aux « directives anticipées » concernant la conduite à tenir en cas de rechute, illustre ce souci d’associer la personne aux décisions relatives à son traitement, y compris en période de crise, pour établir une relation de partenariat plutôt que d’assistance. L’enjeu est non seulement une meilleure acceptation et observance des choix thérapeutiques, mais un soutien au processus d’autonomisation et de rétablissement de la personne. Des études montrent que la majorité des patients souhaitent être associés aux décisions concernant leur traitementet de nombreux travaux s’attachent à favoriser l’identification des préférences, valeurs et attentes des patients et à soutenir la mise en œuvre de cette pratique en santé mentale [3,4].

Il y a au moins deux façons de justifier ou de défendre la pratique de la décision médicale partagée en psychiatrie. La première est de faire valoir les effets positifs de cette pratique : elle contribue à l’établissement d’une alliance thérapeutique, à favoriser l’observance du traitement et de cette façon à optimiser les résultats thérapeutiques. Une seconde manière de justifier cette pratique consiste à montrer qu’elle s’impose, en quelque sorte logiquement, dans certains paradigmes médicaux contemporains. Dans la médecine centrée sur la personne, l’objectif des soins n’est plus seulement de réduire les troubles ou de lutter contre la maladie, mais de tenir compte également des attentes ou des préférences de la personne, de ses choix existentiels comprenant ses objectifs personnels. Dès lors la participation active de la personne à l’élaboration de son programme de soin apparaît requise, pour véritablement prendre en compte ses priorités. Le paradigme de la médecine fondée sur des preuves a pour ambition d’optimiser les choix thérapeutiques non seulement en fonction des données de la recherche les plus complètes et les plus récentes, mais également en tenant compte de facteurs contextuels que permet d’apprécier l’expérience du clinicien, et des valeurs pouvant aussi orienter la décision thérapeutique, en particulier quand il s’agit de valeurs propres à la personne elle-même. Il est pour cette raison nécessaire d’associer la personne au processus de choix thérapeutique. Le paradigme du rétablissement en psychiatrie se caractérise par une visée qui n’est plus seulement la réduction des troubles (la rémission), mais le réengagement dans une vie active et sociale, dont la forme et l’orientation précise ne peuvent être définies légitimement que par la personne concernée elle-même. Sa participation active au programme qui la soutient dans cette démarche est donc aussi un prérequis de toute pratique axée sur le rétablissement.