Los efectos adversos del insomnio sobre la salud y la calidad de vida son asuntos que reciben una atención cada vez mayor. Sin embargo, los estudios han mostrado uniformemente que la mayoría de las personas que sufren de insomnio no buscan ayuda médica, quizá, en parte, a causa de una preocupación por volverse dependientes de la medicación hipnótica. El tratamiento del insomnio crónico plantea un dilema particular, ya que el tratamiento hipnótico continuo está limitado en muchos países a un máximo de cuatro semanas, y no es fácil disponer de tratamiento conductual. El tratamiento hipnótico discontinuo del insomnio crónico ofrece una opción distinta prometedora para los numerosos pacientes cuyos síntomas no requieren el consumo de fármacos todas las noches, aliviando los temores de dependencia psicológica de la medicación y respetando los límites regulatorios sobre el uso de hipnóticos al tiempo que proporciona a los pacientes alivio adecuado de los síntomas. La viabilidad práctica y la eficacia de este enfoque se han demostrado con zolpidem, utilizando diversos regímenes de tratamiento y diseños de estudio. Hasta ahora, se han finalizado seis ensayos clínicos en más de 4.000 pacientes. Los resultados publicados muestran que el tratamiento del insomnio es efectivo, sin datos de asociación de acontecimientos adversos con un régimen discontinuo o de aumento de uso del hipnótico durante el periodo de tratamiento.

Después de la reintroducción de la clozapina, se han comercializado varios antipsicóticos atípicos para el tratamiento de la esquizofrenia. Estos fármacos son al menos tan efectivos como el tratamiento convencional. Aunque cada uno tiene un patrón de afinidades individual, los nuevos trabajos indican que el sello de la atipicidad es la disociación rápida en el receptor de dopamina D2. Se están desarrollando numerosos fármacos nuevos, pero no está claro cómo se ajustan a esta teoría del efecto terapéutico. Los antipsicóticos atípicos causan menos efectos secundarios extrapiramidales que el tratamiento convencional, pero otros efectos como la hiperprolactinemia, el aumento de peso, la disrregulación de la glucosa y la prolongación del intervalo QTc son problemáticos para algunos. La práctica actual de prescripción de antipsicóticos está lejos del ideal: la guía NICE hace hincapié en que se deben considerar los tratamientos atípicos a menos que los síntomas estén bien controlados y los efectos secundarios sean aceptables, o esté indicada la formulación depot. Hay un énfasis oportuno en el tratamiento farmacológico como parte de un paquete integrado de asistencia negociado con los pacientes y sus cuidadores.

La clozapina es el antipsicótico con menos probabilidad de inducir síntomas extrapiramidales (SEP). Presentamos un caso sorprendente de una paciente esquizofrénica tratada con clozapina que sufrió SEP. La tomografía computarizada por emisión de fotón simple (SPECT) reveló una densidad baja de transportadores de dopamina presinápticos en el cerebro de nuestra paciente. De esta manera, se confirmó un diagnóstic comórbido de enfermedad de Parkinson en la esquizofrenia. Esto nos ayudó a encontrar una estrategia terapéutica apropiada para nuestra paciente.

La clozapina está indicada para el tratamiento de pacientes que no toleran los agentes antipsicóticos convencionales. Se utiliza a menudo para tratar a los pacientes que han desarrollado trastornos del movimiento mientras están con antipsicóticos convencionales. Informamos de tres casos de discinesia asociados con la iniciación de la clozapina. Proponemos un mecanismo que podría explicar una hipersensibilidad dopaminérgica subyacente durante este periodo de transición. Además, identificamos grupos que podrían tener un riesgo alto de desarrollar discinesia y proponemos estrategias para reducir el riesgo especialmente en esos grupos.

La tuberculosis (TB) aparece cada vez más en una forma resistente a múltiples fármacos (TB-RMF) también en Europa. El tratamiento es difícil debido a los diversos efectos secundarios de los regímenes multifármaco. La ciprofloxacina es muy utilizada como uno de los pocos fármacos de TB de segunda línea. Informamos sobre el curso de una psicosis aguda inducida por ciprofloxacina en una paciente con TB-RMF (isoniacida, estreptomicina) que se resolvió después de la interrupción del tratamiento de ciprofloxacina y la introducción de una nueva oxazolidona. Se recomiendan consideraciones de tratamiento cuidadosas, particularmente en los pacientes con factores de predisposición adicional a los síntomas neuropsiquiátricos, en la TB-RMF potencialmente peligrosa, creando así un enorme reto terapéutico.

En términos generales podríamos considerar que la sustancia estabilizante más eficaz en el tratamiento del trastomo bipolar debería cumplir las siguientes características: buena tolerancia, pocos efectos secundarios, rapidez de acción, que mejore un polo sin empeorar el otro, que sea eficaz en el tratamiento de ambos polos y que prevenga las recaídas.

El litio, la sustancia clásica y que algunos podrían considerar la más específica para el tratamiento del trastomo bipolar, cumple algunos criterios pero no todos los criterios “ideales”.