L’introduction des systèmes de critères diagnostiques repose avec acuité le problème de la nosographie en psychiatrie dont les principes fondamentaux ont été élaborés au début du XXe siècle et dont la validité des entités proposées est un perpétuel sujet de discussions du fait des limites méthodologiques inhérentes à cette discipline.

Les systèmes de critères diagnostiques s’inspirant du modèle médical et de la psychologie objective, nous rappelons dans les deux premières parties de l’article la notion de validité dans le cadre des nosographies psychiatriques et celles de validité et de fidélité dans le cadre de la psychologie objective afin de préciser dans la troisième partie les problèmes de la fidélité et de la validité dans le cadre des systèmes de critères diagnostiques avec les implications qui en découlent.

La validité en nosographie réfère à deux niveaux d’analyse : la validité du modèle de connaissance qui correspond à une interrogation d’ordre épistémologique et la validité de l’entité au sein du modèle de connaissance, qui revient à poser le problème du statut de l’“entité-maladie” au sein du modéle.

En s’instituant en tant que science objective la psychologie a développé l’étude des conduites et a défini un objet par une mesure, sur la fidélité et la validité de laquelle on doit s’interroger. La fidélité renvoie à l’existence de l’objet, la validité à sa signification.

Les systèmes de critères diagnostiques visent à définir des entités normalisées repérables par l’ensemble des psychiatres. Si les premières tentatives (critères de Saint Louis) ne couvraient pas l’ensemble du champ de la psychiatrie, le DSM III, qui en représente l’aboutissement actuel se veut une classification complète, et soulève des problèmes d’ordre nosographique. L’analyse des causes de variabilité diagnostique a été une des principales justification de l’élaboration de tels systèmes. La mise en évidence de l’importance du recueil de l’information comme source de variabilité a abouti au développement des instruments standardisés de recueil de l’information, tandis que la variabilité due aux critères utilisés par chaque clinicien a motivé la définition de critères standardisés de diagnostic. Cette contrainte de “communication” a abouti à reléguer au second plan des notions fondamentales en clinique. L’absence de toute référence théorique explicite pose le problème de la validité des entités incluses dans de tels systèmes. En analysant les différentes modalités de validation proposées par les instigateurs de ces systèmes l’influence du modèle médical parait prévalente, ainsi que le poids de la tradition clinique. Nous insistons sur le fait qu’en l’état actuel des connaissances les entités proposées ne présentent pas de valeur de compréhension ou d’explication, le DSM III n’a pas actuellement le véritable statut d’une nosographie. L’influence de la tradition pose quant à elle le problème de l’application trop stricte d’un tel système de classification qui risque de figer la recherche nosographique. Ainsi nous évoquons les voies de recherches actuelles, que sont les approches dimensionnelles qui peuvent présenter une alternative pour une réflexion nosographique nouvelle.

L’étude publiée en 1922 par A. Storch aborde les comportements, le vécu et la pensée schizophréniques par analogie avec les stades précoces du développement de l’enfant et avec les structures de la pensée de certains peuples primitifs.

En nous fondant sur l’œuvre de Piaget qui a élargi la psychologie génétique en un structuralisme épistémologique, nous pouvons aujourd’hui entreprendre l’interprétation de la psychopathologie de la désintégration psychotique au cours des psychoses endogènes et exogènes. Parmi les processus interactifs qui se jouent entre l’organisme et le monde ambiant, l’attention sélective revêt une importance particulière. Elle reste insérée dans le fonctionnement global de l’organisme (au sens de Piaget), ce qui en fait un système fonctionnel dynamique. Les structures en sont représentées dans le modèle systémique d’Anochin.

Des observations de schizophrènes et de psychoses modèles expérimentales (portant principalement sur le vécu psychotique et sur la constitution des concepts de l’espace et du temps) montrent les perturbations de la saisie et du traitement de l’information. Ces perturbations font que l’organisme est submergé d’impressions sensorielles chaotiques ce qui l'amène à adopter des comportements de réparation, en particulier : - la régression avec reprise de schémas qui dans l'ontogenèse correspondent à un rapport au monde dépourvu d’information structurée - et une tendance excessive au repli qu’on peut mettre en évidence, dans un groupe de schizophrènes, par l’étude de paramètres végétatifs. Cette mise en évidence se fait grâce à une situation expérimentale qui, chez les sujets sains, provoque une réaction d’orientation. Chez environ 40 % des schizophrènes cette réaction fait défaut ou il y a une habituation extrâmement rapide. Ces patients, comparés au groupe sans habituation ont au niveau psychopathologique des symptômes de repli. Des études récentes, portant sur la prédiction de la réponse au traitement, montrent que le groupe des répondeurs - c’est-à-dire de ceux qui n’ont pas cette tendance au repli - a un pronostic moins favorable au traitement neuroleptique.

Pour finir, nous indiquons que, au cours de la désintégration psychotique, les différents systèmes psychophysiologiques obéissent au principe primitif du “tout ou rien”. Ils perdent les degrés de liberté supplémentaires caratéristiques d’une modulation mieux différenciée. Ceci nous ramène à Piaget et à sa conceptualisation du structuralisme comme construction, c’est-à-dire au primat de l’opération.

Baseline ACTH values were assessed in a large sample of depressed patients to establish correlations with baseline and post-dexamethasone cortisol levels. No statistically significant differences were found, indicating that excessive ACTH release mighl not be responsible for the elevated cortisol levels and nonsuppression by dexamethasone frequently observed in these patients. Other extrahypophyseal factors may mediate these responses.

The value of the Dexamethasone Suppression Test (DST) in predicting the therapeutic response to a specific antidepressant is a very controversial topic, probably due to methodological issues. The aim of this study was to evaluate the power of the DST in predicting the response of primary and secondary depressives, diagnosed according to Feighner criteria, to either clomipramine or maprotiline. Patients were screened using standardized psychiatric interview, Current and Past Psychopathology Scales, the Hamilton Rating Scale for Depression (HRSD), and the Beck Depression Inventory (BDI); the Michigan Discriminant Index was determined providing an endogeneity score. A 1 mg DST was performed. Treatment was assigned double blind and at random, according to a fixed schedule with administration of up to 225 mg of either drug for three weeks. After this period patients were again evaluated with the Hamilton Rating Scale for Depression and Beck Depression Inventory, and a DST was again performed.

Treatment reponse was defined in terms of reduction of HRSD and BDI scores. Serum levels of antidepressants were documented in a number of patients.

HRSD score reduction did not yield any significant results.

Insofar as BDI score reduction was concerned, nonsuppression on the DST (i.e. a post-dexamethasone cortisol value greater than or equal to 50 μg/l) predicted a better, or anyway a quicker, response to maprotiline; the DST results did not predict response in patients treated with clomipramine.

Despite some methodological pitfalls (a relatively small group of patients, insufficiently documented serum antidepressant levels) these results seem to warrant further investigation in this field.

Les protocoles du test de frustration de Rosenzweig de vingt et un sujets présentant un phénomène de Raynaud ont été analysés, dans le cadre d’une investigation psychodynamique effectuée à l’occasion d’une hospitalisation pour bilan étiologique et sans aucune sélection préalable. Par la suite, 13 des 21 sujets ont été considérés, d’après des critères physiques cliniques et paracliniques, comme des Raynaud primitifs (RI) et 8 comme des Raynaud secondaires (RII), le plus souvent d’origine sclérodermique. L’âge moyen des RII est plus élevé. L’investigation psychodynamique a été effectuée dans la méconnaissance mutuelle du diagnostic étiologique de la part du patient (à l’exception de 2 cas) et de l’investigateur.

Les résultats évoquent plusieurs différences dans le maniement de l’agressivité en situation de frustration et dans les stratégies de gestion des conflits, entre les RI et les RII. Les premiers extériorisent plus difficilement leur agressivité et ont recours plus fréquemment que les RII à des comportements d’esquive, se montrant plus passifs, plus conciliants mais aussi plus culpabilisés dans une situation de conflit. Les seconds paraissent plus à l’aise pour extérioriser leur agressivité et se montrent tendus vers la recherche d’une solution aux problèmes posés, tout en manifestant plus d’irritabilité que les RI devant la situation frustrante. En revanche, malgré une attitude globalement conformiste, leurs réponses ne concordent pas suffisamment avec les reponses “banales” de la population d’étalonnage ; en outre, l’extériorisation de l’agressivité chez les RII est bloquée lorsqu’elle menace directement le personnage frustrant, surtout si ce dernier joue un rôle parental interdicteur (rôle “surmoïque”). Les diverses attitudes défensives ne sont liées ni à l’âge ni à la durée d’évolution de la maladie chez les RI, alors que les RII extériorisent d’autant plus volontiers leur agressivité que leur maladie évolue depuis longtemps ; cette modification pourrait se faire au prix d’une vulnérabilité accrue face au stress et contribuer ainsi à la survenue d’une affection plus grave, à type de sclérodermie.

Les propriétés psychostimulantes de trois doses (25, 50 et 75 mg) d’un agoniste partiel des benzodiazépines, la pipequaline (PK-8165, figure 1), ont été comparées à celles mesuràes sous placebo chez 18 volontaires sains.

Les mesures réalisées avant la prise, 2, 5 et 7 heures après la prise, comprenaient une batterie d’échelles visuelles analogiques (tableau 1) ainsi que 4 tests informatisés (discrimination visuelle, “visual scanning”, temps de réaction en champ central et latéral, “digit/digit”).

Les données analysées par analyse de variance à mesures répétées montrent que la pipequaline ne possède pas, aux doses utilisées, d’effet sédatif et que, en général, la dose la plus faible induit une diminution des temps de réaction et une augmentation de la capacité d’attention (figures 4 à 6). Quant aux lignes d’auto-évaluation, les sujets se sentent plus éveillés, plus calmes, l’esprit plus clair, plus adroits, plus énergiques, plus attentifs, plus intéressés et plus réservés, en général sous 25 mg (figures 2 et 3).

Ces résultats confirment ceux déjà observés dans une étude précédente et montrent, de surcroît, la sensibilité et le pouvoir de discrimination des méthodes utilisées.

Cette étude suggère que de faibles doses de pipequaline méritent d’être testées en clinique particulièrement dans une symptomatologie asthénique et, sous toute réserve, dans une symptomatologie anxieuse.

Neuroleptic malignant syndrome, a dangerous complication of neuroleptic treatment, was first reported in the French literature in the 1960’s. Although long assumed to be rare, the syndrome has beat widely reported recently, particularly in the United States. Does this surge of reports reflect a true increase in the frequency of the syndrome, or merely increased scientific interest in the disorder? A review of available epidemiologic data favors the latter possibility: the syndrome probably continues to affect about 1% of neuroleptic-treated patients, a figure little different from the original French estimate more titan 20 years ago.