The author has reviewed evidence generated during the past decade at the University of Tennessee and other affective disorders research units in support of a psychobiologic understanding of affective disorders as the final common pathway of various psychologic and biologic factors that impinge on midbrain centers of reward, circadian rhythms, and psychomotor function. In this model, inherited temperamental instability, based on a persistent diencephalic abnormality, provides the fertile soil for the development of major affective episodes. The pathogenesis of full-blown affective episodes is then the product of multiple factors, none of which alone is a necessary or sufficient cause. It is submitted that this unified theory, in bridging psychosocial and biologic factors, provides the most comprehensive etiologic understanding of depressive illness permitted by current data. Clinical implications of the theory are discussed.

L'auteur souligne la nécessité d'une approche multifactorielle de I'etiologie des états dépressifs :

- les substances modifiant les catécholamines (a-méthyl-tyrosine ou réserpine) sont incapables d'induire un véritable état dépressif sauf en cas d'antécédents personnels ou familiaux ;

- cependant, les travaux chez des jumeaux monozygotes ne montrent jamais une concordance de J00 % indiquant le role d'autres facteurs ;

- les é'vé'nements recents sont moins prédictifs d'une décompensation dépressive que l'existence d'épisodes antérieurs alors que…

- des événements précoces (perte d'objet par exemple) représentent un risque réel mais modéré et compatible avec des troubles autres que dépressifs ;

- certains états physiologiques (syndrome prémenstruel, troubles thyroidiens) expliqueraient la plus grande fréquence de troubles dépressifs observés chez la femme.

On peut alors formuler l'hypothèse que des troubles biologiques sous-tendent une sensibilité particulière, une irritabilité, une lablliteé de I'humeur. Ces derniers facteurs constitueraient des éléments de risque lorsqu'un «caractere» particulier est confronté à des événements dépressogènes. Des travaux personnels et une analyse de la littérature vont dans ce sens.

On peut supposer que I'etiologie «pèse” particulierement lourd sur la pathologic en cas de dépression chronique. On peut voir (tableau 1) que les facteurs biologiques (médicament, maladie) et certains facteurs génétiques et événementiels, conservent dans ces cas chacun leur importance.

Un certain nombre d'arguments plaident en faveur de I'existence d'un trouble diéncephalique et limbique comme structure organisatrice de ces troubles. L'anomalie d'un seul neurommédiateur, noradrénaline ou sérotonine, parait une explication insuffisante si l'on considère les réponses thérapeutiques peu spécifiques en % (60 % de succès dans tous les cas) et en qualité (améliorations identiques) obtenues avec I'ensemble des antidépresseurs même «specifiques» d'une monoamine.

La latence d'apparition du sommeil paradoxal (REM) reflete un trouble diencéphalique. Son raccourcissement chez le déprimé renvoie a I'ensemble des travaux montrant chez ce dernier I'existence d'un décalage de phase. Un tel décalage circadien, plus qu'une altération d'un neuromédiateur soi-disant spécifique, peut constituer une altération synthétique reconnaissant de multiples origines. Ce facteur fragilisant en fonction des circonstances peut entrainer I'apparition d'un etat dépressif Si l'on suppose cette régulation diencéphalique soustendue par un mécanisme noradrénergique, des perturbations du système noradrénergique opposées pourraient meme exister chez des malades anxiodépressifs et des dysthymiques présentant des antecedents familiaux bipolaires (fig. 2). Le ralentissement psychomoteur, bon prédicteur de la réponse aux antidépresseurs tricycliques présente, lui aussi, cette valeur organisatrice expllquant de nombreux comportements dépressifs (fig. 3).

Le risque dépressif est équivalent chez les parents de premier degré qu'il s'agisse de personnalites dépressives ou de sujets présentant des épisodes majeurs (tableau 2). Il semble donc que ce qui est génétiquement transmis est une instabilité au niveau du tempérament. Ce rôle sous-jacent du temperament avait déja 4t4 souligné par l'école allemande. Les travaux effectués à Memphis soulignent le continuum existant entre épisodes dépressifs et épisodes hypomaniaques ou maniaques (fig. 4). Ceci reste vrai même au niveau tempérament. On notera que des anomalies de type latence REM restent identiques en cas de dysthymie ou d'hyperthymie.

On peut donc proposer un modele dans lequel une instabilité au niveau du tempérament est héréditaire, sous-tendue par des anomalies diencéphaliques et constitue le terrain propice au développement d'épisodes dépressifs majeurs dont le déclenchement est facilité par certaines circonstances. La pathogénic d'un épisode est donc multifactorielle, aucun facteur n'étant en soi nécessaire et suffisant.