La ricerca di modalità adeguate con cui, date le risorse a disposizione, procedere alla remunerazione dei costi dei servizi sanitari pubblici può essere definita come “a never ending task”. La ragione principale consiste nel fatto che, in un contesto in cui prevalgono criteri regolatori ispirati alla universalità dell'offerta e alla equità di accesso ai servizi, le modalità di allocazione delle risorse tra i vari produttori e tra le varie tipologie di servizio incorporano, accanto al contenuto “tecnico”, valenze di natura più generale che in qualche modo rappresentano le istanze legate ai criteri regolatori appena richiamati. In altri termini qualsiasi modalità di remunerazione dei costi di qualsiasi servizio sanitario pubblico, cioè finanziato con risorse pubbliche, è chiamata ad assolvere contemporaneamente ad una duplice funzione, dovendo rappresentare uno strumento orientato verso il perseguimento di maggiori livelli sia di efficienza allocativa, sia di equità distributiva intesa come opportunità di accesso ai servizi.

I provvedimenti legislativi (L. 502/92 e L. 517/93) che hanno prodotto la cosiddetta aziendalizzazione della Sanità hanno anche modificato il suo sistema di finanziamento: da un finanziamento dei fattori produttivi, a pie' di lista, a un finanziamento a prestazione con un sistema tariffario.

La Regione Lombardia, che ha particolarmente enfatizzato nel sistema sanitario riformato la separazione tra soggetto erogatore dei servizi (l'Azienda Ospedaliera) e il soggetto acquirente (l'ASL), per poter finanziare il servizio psichiatrico, erogato dall'Azienda Ospedaliera, ha esteso il sistema delle tariffe anche alla psichiatria, prevedendo attraverso atti regionali una puntuale valorizzazione di tutte le attività psichiatriche sia territoriali sia residenziali e semiresidenziali.

È risultato subito evidente che questo sistema presenta delle criticità, in parte contingenti: in particolare i DRG non descrivono in maniera adeguata la complessità del caso, mentre le tariffe delle prestazioni ambulatoriali non coprono adeguatamente i costi.

A fronte di queste criticità alia psichiatria si aprono due strade possibili: sottoporre a revisione DRG e tariffe oppure, in alternativa, remunerare i servizi sulla base dei bisogni di cura dei pazienti e della complessità dei trattamenti richiesti.

La ricerca “Pattern di trattamento e costi nei Dipartimenti di Salute Mentale della Regione Lombardia”, che per brevità chiameremo HoNOS 2, rientra nei “Programmi Speciali” ex Art. 12 DL 502/92.

La ricerca intende contribuire al dibattito su possibili modalità di finanziamento della psichiatria alternative al sistema tariffario per prestazione. Essa approfondisce, in un settore specifico, un problema che riguarda l'intero sistema sanitario e che sembra non avere ancora trovato una risposta definitiva soddisfacente.

Nello scorso decennio il Servizio Sanitario Nazionale è passato, attraverso due fasi di generale riordino, governate a livello nazionale dai Decreti Legislativi 502/92 e 229/99, e ha conosciuto varie leggi regionali di riordino. Siamo solo all'inizio del nuovo decennio e già si preannunciano ulteriori modifiche sulla spinta dell'evoluzione federalista dello Stato.

La valutazione della gravità e dell'esito nei servizi clinici richiede strumenti specifici, che, oltre a possedere le classiche proprietà psicometriche (riproducibilità, validità, sensibilità al cambiamento, ecc.), siano anche applicabili, cioè brevi, semplici da usare e accettabili. La scala HoNOS rappresenta uno dei primi strumenti di valutazione, sviluppati in modo specifico per essere utilizzati routinariamente nei servizi di salute mentale.

Nel 1993 la Research Unit del Royal College of Psychiatrists (CRU) venne incaricata dal Ministero della Sanità inglese di sviluppare uno strumento in grado di monitorare il raggiungimento degli obiettivi, individuati nel campo della salute mentale dal libro bianco governativo “The Health of The Nation“ (uno di questi era, ad esempio, il miglioramento del funzionamento sociale nei pazienti psichiatrici). Lo strumento avrebbe dovuto essere utilizzato sia a fini gestionali che clinici. A livello gestionale avrebbe dovuto, ad esempio, quantificare l' “effectiveness” del servizio, mettendola in relazione con i costi, e monitorare gli accordi stretti tra erogatori ed acquirenti di servizi. Nell'ambito clinico avrebbe dovuto misurare la gravità del quadro psicopatologico e della situazione psicosociale degli utenti, valutare l'esito degli interventi e definire il carico degli operatori.

Scopo della ricerca descritta in questo articolo era la validazione della HoNOS in un comune contesto clinico. 115 pazienti sono stati valutati da keyworkers (operatori di riferimento, generalmente infermieri ma anche operatori sociali) che utilizzavano la HoNOS e da ricercatori che utilizzavano altri strumenti di confronto (SCAN, SBS, SRPS, scelti in quanto dettagliati, standardizzati e in parte sovrapponibili nel contenuto alla HoNOS) e successivamente compilavano la HoNOS, alla luce di queste informazioni supplementari. Tutte le valutazioni sono state ripetute dopo 6 settimane. Sono stati effettuati confronti tra i punteggi HoNOS ottenuti dai keyworkers e dai ricercatori; questi sono stati inoltre confrontati con i punteggi ottenuti con gli strumenti di riferimento. Ciò ha evidenziato una mediocre performance della HoNOS compilata da keyworkers, in relazione sia alla valutazione da parte dei ricercatori, sia agli strumenti di confronto; la performance era peggiore considerando il cambiamento dei punteggi tra le due successive valutazioni come misura di esito. Riguardo alla performance dei singoli items, più problematici risultavano essere 1'8 (Altri problemi mentali e comportamentali), il 4 (Problemi cognitivi), il 7 (Problemi relativi a umore depresso) e il 12 (Problemi relativi a attività occupazionali) che, se confrontati con gli items equivalenti degli altri strumenti citati, rivelavano una correlazione molto bassa; la correlazione non era comunque in generale elevata, tranne che per il sub-punteggio “Funzionamento sociale”. I risultati di questo studio indicano che la HoNOS non offre una buona valutazione dei sintomi ma fornisce prestazioni migliori come misura di funzionamento sociale. Le difficoltà relative agli items sopra citati sono dovute probabilmente al fatto che ognuno di essi valuta fenomeni e circostanze differenti; questa caratteristica rende lo strumento più conciso ma viene persa la precisione della valutazione. Il valore limitato delle valutazioni HoNOS fatte dai key worker dipenderebbe dal fatto che non sempre le due valutazioni (iniziale e follow-up) venivano fatte dalla stessa persona (a differenza che per i ricercatori), dalla scarsa preparazione dei keyworkers che si evidenziava soprattutto nella valutazione dei sintomi e infine dalla minore disponibilità di informazioni rispetto ai ricercatori. Nel complesso l'uso della HoNOS come misura di routine della condizione clinica nei servizi psichiatrici risulta problematica; la sua performance appare correlata al training e all'esperienza dei keyworkers. Tuttavia gli autori ritengono che questo strumento possa essere utile allo scopo di diffondere una cultura di valutazione nei servizi di comunità; propongono che venga migliorato il training dei keyworkers e che esso comprenda sia aspetti generali relativi alla valutazione dello stato mentale e sociale dei pazienti, sia aspetti specifici riguardanti la compilazione della HoNOS; ritengono inoltre che debbano essere fatti ulteriori miglioramenti alla struttura di questo strumento di valutazione.

Lo studio ha coinvolto 10 Unità Operative di Psichiatria (UOP) della regione Lombardia:

– UOP 4 di Busto Arsizio (popolazione residente 172.419);

– UOP 5 di Saranno (popolazione residente 134.029);

– UOP 30 di Crema (popolazione residente 122.043);

– UOP 35 di Vimercate (popolazione residente 154.877);

– UOP 38 di Desio (popolazione residente 218.157);

– UOP 39 di Sesto San Giovanni (popolazione residente 117.355);

– UOP 43 di Legnano (popolazione residente 202.798);

– UOP 47 “Niguarda 2” di Milano (popolazione residente 70.447);

– UOP 51 “San Paolo 1” di Milano (popolazione residente 159.421);

– UOP 53 “San Carlo 1” di Milano (popolazione residente 149.002).

Il bacino di utenza complessivo risulta composto da circa un milione e mezzo di abitanti, pari al 16% della popolazione lombarda.

Le 10 Unità Operative esprimono realtà territoriali e sociali differenziate: includono infatti servizi collocati in area metropolitana, quali quelli della città di Milano, e servizi di aree non urbane quali, per esempio, quelli di Crema, Legnano, Desio.

Gli elementi di cui si dispone per descrivere le caratteristiche cliniche dei pazienti arruolati nello studio sono la diagnosi e la valutazione del livello di gravità del paziente. Entrambe le informazioni sono rilevate dalla scheda HoNOS.

La compilazione delle schede HoNOS richiede agli operatori di riportare la diagnosi principale del paziente, adottando i codici F della classificazione ICD 10. Per questa fase dello studio, si è ritenuto opportuno fare riferimento alla sola prima cifra della diagnosi, limitandosi pertanto a menzionare i gruppi diagnostici dei pazienti arruolati.

La quota principale di assistiti arruolati (tabella 5.1), risulta essere affetta da schizofrenia (F2), rappresentando più di un terzo del totale; seguono gli utenti con sindromi nevrotiche (F4) ed affettive (F3); infine, i pazienti affetti da disturbi della personalità (F6) rappresentano l'ultimo gruppo diagnostico consistente.

Disponendo poi delle diagnosi della popolazione in carico presso le 10 UOP nel 2000 (grazie al sistema informativo regionale) è possibile effettuare un confronto per indagare sulla rappresentatività, anche dal punto di vista clinico, dei pazienti coinvolti nello studio. Dal confronto fra gli utenti arruolati e quelli in carico presso i servizi, emerge una leggera sovra-rappresentazione nel campione di pazienti affetti da patologie considerate più gravi, rispetto agli utenti in carico. Ciò a causa dei pattern di trattamento più continuativi per i pazienti gravi (come i pazienti affetti da schizofrenia), che ha portato ad intercettare un maggior numero di essi nel campione. Il fenomeno opposto riguarda i pazienti con patologia nevrotica. Per i restanti gruppi diagnostici, si registra invece una notevole sovrapposizione fra le due popolazioni confrontate.

La stima del costo annuo di trattamento (CT paz) del paziente psichiatrico all'interno del DSM ha comportato (figura 6.1): a) la descrizione e quantificazione delle prestazioni ricevute nelle strutture delle UOP nel corso del 2000; b) la valorizzazione del trattamento attraverso la determinazione di costi medi standard delle prestazioni. Data l'ampiezza del campione si è optato per un modello di activity based costing, in cui la stima del costo del prodotto è ottenuta come somma dei costi di singole attività generate dall' organizzazione. Nel caso specifico l'organizzazione, il prodotto e le attività sono rappresentati rispettivamente dalla UOP, dal trattamento complessivo ricevuto dal paziente nel corso del 2000 e dalle singole prestazioni erogate dalle strutture della UOP.

La prima fase (punto a) ha utilizzato il flusso informativo regionale Psiche per rilevare le prestazioni erogate nel 2000 per singolo paziente reclutato.

La forte variabilità nei costi di trattamento e l'obiettivo di definire un sistema di classificazione dei pazienti psichiatrici in gruppi iso-risorse hanno suggerito di ricorrere all'analisi statistica e in particolare ai modelli di analisi della varianza per rispondere ai seguenti interrogativi:

– in che misura la diagnosi è in grado di predire i costi di trattamento dei pazienti psichiatrici;

– qual è la capacità esplicativa della gravità dei pazienti psichiatrici rispetto ai loro costi di trattamento;

– quali sono gli altri fattori predittivi dei costi, oltre alla gravità e alla diagnosi.

Si è proceduto, dapprima, con modelli univariati, nei quali i costi per paziente (variabile dipendente) sono stati correlati, di volta in volta, con la diagnosi, la gravità o altre variabili esplicative. Successivamente, le variabili più esplicative, sono state regredite tutte insieme con i costi per paziente, secondo il modello interpretativo illustrato successivamente.

Nella maggior parte delle regressioni sono stati utilizzati i dati relativi ad una coorte di 5.390 pazienti, che corrispondono a quelli reclutati nella prima rilevazione HoNOS (16 gennaio-16 febbraio 2000) per i quali, al momento della stesura di questo rapporto, era possibile calcolare il costo annuo delle prestazioni consumate, risultante dalle informazioni raccolte tramite il Sistema Informativo PSICHE nel 2000.

Il progetto ha rappresentato un notevole sforzo organizzativo, che ha coinvolto per un anno un ampio numero di DSM/UOP, di operatori e di pazienti.

La ricerca ha dimostrato che, all'interno e tra i Dipartimenti di Salute Mentale:

• possibile costruire un network di ricerca,

• che possono essere utilizzati nella routine strumenti per la valutazione della gravità e dell'esito,

• possibile raccogliere ampi campioni di pazienti rappresentativi della realtà clinica dei servizi,

• gruppi di clinici possono collaborare tra loro per raccogliere dati sull'effective-ness e sui costi dei trattamenti.

La possibilità di costruire un network di ricerca nei servizi clinici richiede uno sforzo organizzativo e ha un costo. Per fare questo sono necessari una struttura centrale in grado di dare supporto formativo, epidemiologico, informatico e di analisi, un sistema strutturato di incentivi scientifici e la restituzione agli operatori “in tempo reale” delle informazioni ricavate dalla ricerca.

Questa ricerca ha portato ad una estesa conoscenza sulle caratteristiche sociodemografiche e cliniche (diagnosi e gravità) dei pazienti in trattamento nei servizi di salute mentale: il campione indagato è il più ampio oggi raccolto in Italia. La ricerca è anche stata la prima esperienza nazionale di stima dei costi per 50 strutture, con analisi dei costi standard delle singole prestazioni e del pattern di trattamento annuo e relativi costi.