Au fond, ce à quoi je suis convié, c’est a faire un pont entre deux évènements, la parution, en 1989, de mon livre « La rigueur de l’intuition » (A.M. Métailié), et sa suite logique qui vient de paraître (les vertus de l’oubli. Albin Michel), entre la réflexion et la pratique, la pratique et l’organisation. L’intuition, on peut la définir comme un objet scientifique invisible. Mais force est de constater qu’elle vole constamment au secours du médecin, du soignant, pour lui permettre de faire des choix thérapeutiques à la fois rapide et qui ne soient pas programmés anonymement à l’avance. Il faut, bien entendu, différencier l’intuition de l’expérience, qui elle favorise les trucs répétitifs. Les rapports de l’intuition et de la clinique sont à envisager sous trois angles :

– l’intuition, à savoir l’implication inconsciente de l’observateur, lui permet de prendre en compte des signes et signaux multiples. Elle, et elle seule, favorise les liens intellectuels rapides, quasi immédiat entre ce qui est perçu du malade, ce qui est retenu de ce qui est perçu, et l’efficacité de la réaction du soignant à ce qui n’est apparemment pas « objectif ». On est donc là dans l’INTERPRETATION simultanée des symptômes ET du contre transfert. C’est un exercice difficile, aléatoire, auquel cependant on peut se former ;

– sur le plan théorique, c’est grâce à W.R. Bion que l’intuition a fait son entrée dans la théorie psychanalytique. Il a même du, parce que tout cela est lié à la pratique, inventer des termes comme INTUIT, et comme le verbe INTUITER ;

– cela implique deux choses sur le plan de l’organisation des soins, une formation adaptée, des classifications cliniques qui tiennent compte de l’implication affective et intellectuelle de l’observateur à l’observation.

On remarquera que ces deux dimensions sont absolument contemporaines de l’invention de la psychanalyse, dont Freud voulait faire une science à part entière. Ce que je développais à l’époque dans la rigueur de l’intuition, et que je démontre, je crois dans l’OUBLI ET SES VERTUS. Entre temps, nous avons pu étendre ces amorces de réflexion à l’ensemble de la médecine, dont, faut-il le rappeler, la psychiatrie fait partie en mettant en place un OBSERVATOIRE DE LA MEDECINE DE LA PERSONNE, dont le premier congrès à justement pour thème : de la pratique à la théorie, de la théorie à l’organisation.

La notion d’intuition (du latin intuitio, désignant l’action de voir une image dans une glace) apparaît comme un mode de connaissance immédiat, préalable à la raison, qui prend la forme d’un sentiment d’évidence dont l’assurance est d’autant plus remarquable qu’il est souvent difficile d’en défendre la pertinence autrement que par des arguments circulaires. L’histoire de la philosophie nous montre l’intérêt des philosophes, notamment Spinoza et Bergson, pour cette notion qui, pour la plupart, est essentielle dans la connaissance. L’intuition, au niveau des mécanismes, est généralement perçue comme immédiate, c’est-à-dire sans médiation bien qu’elle puisse le plus souvent puiser sa pertinence dans des souvenirs enfouis dans l’inconscient ou le subconscient ce qui nous permet de réfléchir à sa place dans le champ des sciences, de la psychanalyse, et particulièrement dans la relation thérapeutique en référence à la clinique comme système symbolique complexe. À travers ces questionnements, nous pouvons avancer l’idée que l’intuition est peut être la propriété de la vie de se sentir elle-même.

Le Centre Françoise-Minkowska, centre médicopsychosocial reçoit des personnes migrantes et réfugiées de toute l’Île-de-France, qu’elles soient orientées par un professionnel de la santé mentale ou du social. L’offre de soins disponible s’appuie sur la compétence culturelle des thérapeutes et des travailleurs sociaux. En effet, le centre va au-delà de l’offre ethnopsychiatrique classique en proposant un accès aux soins tenant compte de la dimension linguistique et des représentations culturelles de la maladie mentale. Dans l’espace sanitaire de l’Île-de-France, cette possibilité ouvre des perspectives conformes au droit commun et aux exigences de la santé publique. Par ailleurs, une unité de médiation, d’accueil et d’orientation (MEDIACOR) permet d’optimiser cette offre de soins.

La souffrance psychique des personnes migrantes et réfugiées est souvent le résultat de plusieurs facteurs. La dimension psychologique est évidemment en avant mais il ne faut plus ignorer l’impact des déterminants sociaux (sickness) sur les éventuels troubles de la personnalité. Il ne s’agit pas seulement de mettre en valeur la dimension sociale mais d’intégrer dans la prise en charge le rôle et l’importance des facteurs sociaux et sociétaux.

Les troubles psychiatriques présentés par les personnes migrantes et réfugiées s’expriment pendant l’entretien par le biais de représentations culturelles (illness). Il est souvent nécessaire pour le thérapeute, en dehors de la maîtrise d’une langue en commun, de confronter ses propres modèles explicatoires à ceux des patient(e)s. C’est d’une certaine manière la garantie d’échapper aux deux obstacles classiques dans cette prise en charge transculturelle, c’est-à-dire la non prise en compte des formulations du patient et les effets pervers de la stigmatisation.

Une des problématiques majeures auxquelles sont confrontés les professionnels œuvrant dans les champs de la santé mentale concerne le sort que fait la société aux malades psychiques. Il résulte de la réticence dont fait preuve le corps social à leur égard, une succession d’obstacles qui se dressent dans leur vie quotidienne. L’impact de la stigmatisation et de la discrimination sur leur état de santé et les soins a été particulièrement signalé par l’organisation mondiale de la santé dans ses rapports 2001 et 2005 (« lutter collectivement contre la stigmatisation, la discrimination et les inégalités »). Les nombreuses études menées, ces dernières décennies, ont abouti à des résultats homogènes avec tendance à l’exclusion et au rejet des malades en lien avec des préjugés concernant la peur de la violence et de la dangerosité. Dans ce contexte, la lutte contre la discrimination des malades psychiques constitue un point stratégique essentiel. Au fil du temps les grands principes sur lesquels doivent s’appuyer les programmes de lutte contre la stigmatisation ont été précisés. Les stratégies de lutte contre la stigmatisation font appel à trois grands types de communication. On distingue les campagnes de protestation, les actions de sensibilisation et d’éducation à la santé, les campagnes de contact. L’étude International Study of Discrimination and Stigma Outcome (INDIGO) met en évidence qu’au-delà de la stigmatisation vécue, éprouvée par le patient, il existe une forme de stigmatisation anticipée, évitée qui relève de l’auto-stigmatisation (stigmatisation internalisée) et qui amène les malades à se limiter dans des domaines importants pour eux-mêmes. La prise en compte de cette forme d’auto-discrimination apparaît essentielle dans la mesure où la restauration de l’estime de soi et de la confiance en soi devient un préalable incontournable à tout programme de réhabilitation psychosociale.

Les troubles mentaux affecteraient, selon les données officielles de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) [1,2] 450 millions de personnes dans le monde. L’incidence de ces troubles est en tout lieu similaire à celle des pays européens, du moins pour les principales pathologies chroniques (schizophrénie et trouble bipolaire notamment), mais il existe des spécificités épidémiologiques propres à l’Afrique Subsaharienne. Ces données sont difficilement interprétables, en regard du contexte socioculturel des pays concernés, où la maladie mentale est encore souvent interprétée comme une faiblesse de caractère, un châtiment causé par des esprits surnaturels, voire même comme un mal dangereux et contagieux. La maladie mentale y est donc peu prise en compte, d’autant plus que pour faire face à ces représentations, les programmes nationaux de développement de soins en santé mentale sont quasiment inexistants. La disparité des moyens octroyés par les différents états dans le monde est abyssale, tant sur le plan financier, que sur le plan des moyens matériel et humain. De même, les initiatives non gouvernementales se détournent le plus souvent des prises en charge pérennes, au profit de la gestion de crises humanitaires et du traumatisme psychique. L’exemple plus particulier du Bénin appuie ces données communes aux pays d’Afrique de l’Ouest. Il n’y existe qu’un seul centre hospitalier psychiatrique public pour tout le territoire, pour lequel il manque cruellement de main d’œuvre soignante (médecins, infirmiers, psychologues, travailleurs sociaux,…). Les frais à la charge des familles, lorsqu’elles parviennent à consulter, sont colossaux, et ne peuvent être assurés de façon continue. Ainsi, la crainte, l’impuissance et la pauvreté poussent les familles à abandonner leurs parents, qui se retrouvent isolés de la société, errants dans les métropoles, enchaînés à des arbres ou accaparés par des sectes. Les maltraitances qu’ils subissent sont peu connues, et d’autant plus fréquentes, qu’à de rares exceptions près, elles s’inscrivent dans une absence de cadre juridique approprié.

Les représentations que nous avons le plus souvent de la folie en Afrique, sont rarement conformes à la réalité du terrain. Loin d’une Afrique idéalisée où la communauté prendrait en charge les patients psychiatriques, accueillant leur « folie » et lui conférant ainsi un rôle social, la réalité est souvent plus complexe et tragique. En l’absence de moyens et dans un contexte de croyances séculaires, beaucoup de malades vivent encore aujourd’hui ce que les malades européens ont pu vivre avant la naissance de la psychiatrie moderne, parfois au sein même des institutions asilaires qui ont marqué l’essor de la psychiatrie occidentale. Du sens donné à la folie à l’époque médiévale, à la prise en charge de la maladie mentale de l’Antiquité à nos jours, en passant par le grand « boom » de l’aliénisme avec la loi de 1838, nous verrons combien la situation des malades psychiatriques africains fait écho à notre histoire [1,3]. Lorsqu’il est possible, ce qui reste malheureusement peu fréquent, l’accès pérenne aux traitements psychotropes et plus particulièrement aux neuroleptiques de première génération, transforme le cours de la vie de certains malades, évoquant l’avancée spectaculaire qu’a connu la psychiatrie moderne après la découverte des neuroleptiques par Delay et Deniker en 1952. Il est enfin frappant de voir que stigmatisation et maladie mentale vont de pair à travers les siècles et sous toutes les latitudes, et que des politiques de formation et d’information sont plus que jamais nécessaires pour permettre à la psychiatrie africaine de prendre la place qu’elle mérite, à l’heure où urbanisation galopante et globalisation économique modifient en profondeur les modes de vie, l’organisation sociale traditionnelle et les schémas de pensées des africains du XXIe siècle [2].

L’association Santé Mentale en Afrique de l’Ouest a été créée par des soignants de l’hôpital psychiatrique du centre hospitalier Mas Careiron à Uzès dans le Gard. Son objectif est de nouer des partenariats avec des structures de soins psychiatriques en Afrique (ONG, Hôpitaux publics, Associations,…) et de sensibiliser la communauté psychiatrique à la nécessité de développer de véritables politiques de santé mentale à l’échelle du continent. La faiblesse des politiques publiques, le faible niveau d’équipement et de formation psychiatrique dans la majorité des pays d’Afrique subsaharienne obligent à penser des modèles d’organisation sanitaire adaptés à la réalité du terrain [3]. Nous prendrons pour exemple le partenariat passé entre SMAO et l’ONG Ivoiro-béninoise Saint-Camille de Lellis qui depuis trente ans, œuvre à la mise en place de soins et d’outils de réinsertion pour les malades psychiatriques dans ces deux pays. À ce jour, ce sont huit centres d’hospitalisation, autant de centres de consultation et sept centres de réhabilitation par le travail qui y ont vu le jour. Le modèle de soins proposé par l’ONG St-Camille repose essentiellement sur la compétence infirmière du fait d’une carence réelle sur le plan médical. L’idée des soins proposés par cette association est intéressante car elle rappelle par bien des points la naissance de la sectorisation psychiatrique en France : modicité et accessibilité des soins, maillage territorial, volonté de déstigmatisation de la pathologie psychiatrique dans un environnement culturel chargé de représentations négatives [2]. Il apparaît cependant nécessaire d’imaginer à court et moyen termes des aides plus importantes sur la question de l’aide à l’achat des traitements psychotropes, et ce d’autant que le coût moyen d’un traitement annuel par patient reste très modique au regard d’autres traitements (ex VIH) pour lesquels la communauté internationale a su se mobiliser [1].

Envisager ce que sera le métier de psychiatre dans 20 ans est un exercice périlleux tant les composantes qui le modèlent au fil des siècles ne connaissent de lois absolues. Si nous devions néanmoins réfléchir sur les évolutions possibles pouvant infléchir sur ce devenir, il est indéniable qu’il appartiendra à la société d’en définir les contours tant la place de l’individu, qu’il soit soigné ou soignant, y joue un rôle central. Cette notion de la place du psychiatre à travers les époques et les courants de pensée est parfaitement illustrée par l’ouvrage de Jacques Postel et Claude Quetel « Nouvelle histoire de la psychiatrie ». En effet, la place du psychiatre au sein de ses contemporains soulève un grand nombre de questions, dont nous pouvons extraire quelques grands thèmes, sans pour autant rentrer dans une énumération exhaustive.

Depuis le Traité médico-philosophique sur l’aliénation ou la Manie de Pinel, jusqu’à nos jours, la place de la psychiatrie au sein du corpus médical et son implication dans le mode de prise en charge des patients ne cessent de faire débat entre les tenants d’une approche psycho-dynamicienne et les tenants d’une approche biologique. Pourtant, comme le relève Georges Lantéri-Laura : « Quand on se demande si la psychiatrie renvoie à une pathologie psychique ou à une pathologie organique, on laisse de côté l’évidence assez peu récusable que toute la vie psychique, aussi bien consciente qu’inconsciente, aussi bien intellectuelle qu’affective, et ainsi du reste, fonctionne grâce au système nerveux central et, en particulier, à l’encéphale, et, dans l’encéphale, au cortex. ».

La prise en charge « communautaire » du soin psychiatrique, à travers la mise en place des secteurs, reste également une question d’actualité, notamment au travers de la loi Hôpital, Patients, Santé et Territoires qui, sans remettre en cause l’organisation des soins en psychiatrie, a remplacé la notion de secteur par celle de territoire.

La place du psychiatre dans le cadre de l’accès aux soins primaires est également à redéfinir dans un contexte démographique défavorable, nécessitant de préserver un accès aux soins égalitaire pour tous et sur l’ensemble du territoire, où la notion de parcours de soins prédomine et au sein duquel, et à juste titre, l’ensemble des professionnels de santé et des associations de patients ont un rôle central à jouer. À ce titre, le psychiatre, par le suivi au long cours des patients qu’il accueille, a développé une haute expertise de la prise en charge de la pathologie chronique et des processus qui l’accompagnent que sont l’éducation thérapeutique et la réhabilitation des patients.

Enfin, la place du psychiatre à travers l’expertise psychiatrique ne cesse d’interroger la société sur la vision qu’elle a des troubles psychiques et de leurs conséquences juridiques. Depuis la loi de 1838 et jusqu’à encore très récemment, les droits des patients atteints de troubles psychiques nécessitent une vigilance particulière pour leur garantir une protection indispensable dans laquelle le psychiatre joue un rôle clé.

De nombreux défis se posent à la Psychiatrie à l’horizon 2030. Sous la pression économique, l’organisation des soins pourrait être profondément modifiée. Dans quelle mesure le risque de restriction des ressources pourrait-il limiter l’accès aux soins ? L’offre de soins sera-t-elle suffisante sur tout le territoire ? Le sanitaire se sera t’il rapproché du médicosocial ? Comment faire face au défi de demandes plus exigeantes des patients, à celui de la perméabilité entre les cultures qui devraient s’accentuer ? Comment gérer les refus de traitements ? Avec quelles pratiques pour les soins sans consentement ? Comment faire avec le développement de programmes et de protocoles de soins de plus en plus complexes, comprenant notamment des techniques de réhabilitation cognitive ? Le dépistage précoce et les soins des sujets avec un état mental à risque doivent-il être développés à large échelle ? Comment le développement des centres experts et des surspécialités telles que l’addictologie, la psychogériatrie et la psychiatrie de la précarité peuvent-ils optimiser la discipline psychiatrique ? L’accroissement des psychiatres psychopharmacologues ou spécialistes de techniques de soins nouvelles (TMS) est-il souhaitable ? En pratique, comment ces surspécialités vont-elles développer les relations avec les secteurs psychiatriques ? Avec des unités d’intervention mobiles ? Avec des lits d’hospitalisation dédiés ? Avec plusieurs niveaux, locaux, régionaux, universitaires ? Les concepts de la réhabilitation seront-ils répandus ? La place des nouvelles technologies devrait s’accentuer. Le développement des réseaux sociaux de patients pourrait influencer la relation médecin-malade [1]. Sera-t-il opportun que des psychiatres supervisent des sites Internet grand public spécialisés de qualité ? [2] Le développement des dossiers électroniques et de dispositifs de traçage de la prise des médicaments, pourraient améliorer l’observance et la qualité des soins mais poseront aussi de nombreux problèmes éthiques et philosophiques, notamment de confidentialité et de perte des libertés individuelles [3].

Le monde du travail a profondément changé et il ne ressemble guère à celui décrit par Émile Zola dans Germinal. À la pénibilité essentiellement physique s’est progressivement substituée une pénibilité psychologique. Les facteurs de stress sont nombreux : changements et réorganisations de plus en plus fréquents, course effrénée à la performance et à la productivité, perte du sens de son travail, nombreuses attentes non satisfaites, relations entre individus parfois tendues voire violentes, dissolution du lien social et du collectif. Ces facteurs représentent de véritables risques pour la santé. Les diverses études publiées indiquent que c’est près de 25 % des salariés qui souffrent de stress. Le lien entre stress psychosocial et diverses pathologies est maintenant bien établi scientifiquement. Non seulement pour des troubles psychiques (dépression, burn out, suicide) mais aussi physiques (maladies coronariennes, troubles musculo-squelettiques). Comme le souligne le Bureau international du travail, les risques psychosociaux sont non seulement les risques émergents dans le monde du travail mais ils représentent aussi le plus grand danger pour la santé des travailleurs et la performance économique des entreprises qui les emploient. Des actions de prévention doivent donc être mises en place à tous les niveaux (préventions primaire, secondaire et tertiaire) mais aussi dans tous les domaines (l’organisation du travail, les pratiques managériales et l’aide à apporter aux individus). Si les acteurs de cette prévention (internes ou externes aux entreprises) sont nombreux, car c’est l’affaire de tous, le rôle du psychiatre est essentiel. En collaboration avec les services de santé au travail, il apporte son expertise dans le domaine des pathologies mentales tant dans l’identification et le diagnostic que dans leur prévention ou leur prise en charge.

On sait aujourd’hui qu’il y a d’authentiques malades mentaux dans la rue. De plus en plus d’équipes investissent ce champ d’intervention et se trouvent confrontées à des situations cliniques et à des partenaires nouveaux. Ces malades qui cumulent les facteurs d’exclusion ne s’adressent pas spontanément au dispositif de soins. C’est pour faciliter leur accès à des soins aussi banalisés que possible que se sont développées les équipes mobiles psychiatrie précarité (EMPP). Ce dispositif semble nouveau mais en fait il n’en est rien puisque les premières sont apparues en milieu des années 90 et ont atteint leur majorité. D’autres plus récentes sont apparues après la circulaire du 23 novembre 2005 cadrant les actions de ces équipes. Depuis, elles se sont déployées avec plus ou moins de moyens, tant auprès du public en grande précarité qu’auprès des acteurs sociaux de première ligne. Une enquête avait été réalisée en 2007 puis en 2011. Elle a été réitérée cette année auprès de plus d’une centaine d’EMPP. Les résultats mettent en évidence l’ampleur des besoins et la saturation de ces équipes qui couvrent au fil des ans un territoire de plus en plus large. Les intervenants proposent une photographie de l’existant et le partage d’une réflexion sur la prise en charge des malades mentaux en grande précarité, à partir d’une expérience de terrain.

Le système français de prise en charge de la santé mentale se caractérise par une diversité des organisations, des financements, des structures et des modalités de soins et d’accompagnement (Coldefy, 2005). Il peut être considéré comme quantitativement important, notamment en regard de ce qui est consacré à la psychiatrie en termes d’équipement et de ressources humaines dans d’autres pays, et qualitativement innovant, de par l’organisation pionnière en réseau de son offre hospitalière publique (le secteur psychiatrique) (Coldefy, Le Fur, Lucas-Gabrielli et Mousquès, 2009). L’atlas 2005 de la santé mentale produit par l’OMS (World Health Organization, 2005) place la France dans les sept premiers pays au monde pour la densité de psychiatres et d’infirmiers exerçant en santé mentale, avec respectivement 22 psychiatres et 98 infirmiers pour 100 000 habitants, et dans les quinze premiers pour le nombre de lits par habitant avec 12 lits pour 10 000 habitants. Cependant, la prise en charge de la santé mentale en France est marquée par de fortes disparités territoriales. Si le secteur de psychiatrie constitue un cadre organisationnel ou fonctionnel commun, les capacités et les moyens humains, mais également les pratiques organisationnelles sont très disparates, de même que le degré d’engagement vers une psychiatrie communautaire. À ces disparités propres au secteur psychiatrique, s’ajoutent des disparités d’implantation de l’offre de soins non sectorisée (établissements privés, certains services psychiatriques universitaires, psychiatres libéraux) mais aussi des structures d’hébergement et d’accompagnement médicosocial et social pour les personnes en situation de handicap psychique. Les différents acteurs du champ de la psychiatrie et de la santé mentale sont appelés avec la loi HPST, à contribuer ensemble à la prise en charge de la maladie mentale au sein des territoires de santé. Nous proposons dans cette communication de caractériser les disparités d’offre entre territoires de santé.

L’objectif de cette communication sera de faire l’état des lieux des connaissances épidémiologiques de la mortalité par suicide, afin de mettre en évidence les disparités sociales et territoriales du suicide en France. Les données disponibles en France sur la mortalité par suicide sont issues de la base de données des causes médicales de décès du CépiDc-Inserm [2], établie à partir des certificats médicaux de décès français. Le CépiDc-Inserm est en charge de la production de ces données, de leur diffusion et de leur analyse [4]. Nous présenterons les indicateurs les plus récents, selon différents axes d’analyses territoriaux et sociaux. L’évolution de ces indicateurs sur la dernière décennie sera discutée. La mortalité par suicide touche trois fois plus les hommes que les femmes en France. Le taux augmente de façon particulièrement forte avec l’âge chez les hommes à partir de 65 ans. La répartition géographique est inégale, le taux étant plus élevé en Bretagne et dans le nord de la France, chez les femmes comme chez les hommes. Une estimation des conséquences imputables à la hausse du chômage pendant la crise économique de 2008 sur le suicide en France sera présentée. La sensibilité de cette estimation a différentes hypothèses, ainsi que sa variabilité selon l’âge, le sexe ou la région de résidence seront discutées. Enfin, les limites des données de mortalité par suicide seront discutées notamment en ce qui concerne la sous déclaration des suicides dans les certificats de décès [1,3].

L’exercice de la médecine est un compromis permanent entre la vie et la mort, entre puissance médicale et risque d’échec. Un exercice d’autant plus complexe qu’il est soumis aux contraintes d’une organisation institutionnelle mouvante et d’une charge de travail croissante. Par essence, les psychiatres sont exposés à une charge émotionnelle intense dans leurs échanges avec des patients souffrants et traumatisés, d’autant qu’il leur est recommandé de faire preuve d’empathie. Ainsi les médecins présentent un risque important de burn out, avec 49 % d’épuisement émotionnel chez des psychiatres italiens par exemple. Les comorbidités du burn out restent la dépression, le suicide, les addictions. Le risque suicidaire est plus élevé chez les médecins (les hommes médecins sont 1,4 fois plus à risque de commettre un suicide que les hommes non-médecins) et seulement 1/5 déclarent qu’ils iraient chercher de l’aide s’ils souffraient d’une maladie mentale. Etre thérapeute auprès de victimes de traumatismes peut entraîner une souffrance psychologique cumulée se manifestant sous forme de certains symptômes post-traumatiques révélant un traumatisme vicariant ou secondaire. L’usure de compassion, terme parfois utilisé comme synonyme, est pourtant quant à elle conceptualisée comme la somme de deux entités : le trauma vicariant et le burn out. La vulnérabilité à ces modifications cognitives est d’autant plus grande chez les soignants qu’ils présentent une exposition personnelle à des évènements traumatisants importante. L’élaboration d’échelles d’évaluation validées permet de mener des études sur ces différentes dimensions (« usure de compassion », traumatisme vicariant, burn out,…) parfois comprises comme conséquences néfastes de stratégies de coping dépassées. En France, le développement de la prise en soin des victimes de psychotraumatisme, doit conduire à étudier l’impact de celui-ci sur les personnels soignants.

Longtemps la profession médicale a été perçue comme une « vocation » qu’on embrassait comme on rentrait dans les ordres ou en religion… Cette représentation faisait du médecin un être à part, un peu « désincarné ». De plus si on se réfère à Hippocrate – que tout jeune médecin thésard découvrira à travers son serment – : « le médecin aura une bonne couleur et de l’embonpoint, car la foule s’imagine que ceux dont le corps n’est pas aussi en bon état, ne saurait soigner convenablement les autres ». Ce précepte encore actuel, a donné naissance à des générations de médecins – super héros, dévoués entièrement à l’humanité souffrante mais souvent au détriment de leur propre santé. Et pourtant conserver un corps et un esprit sains est indispensable pour soigner les autres. Prendre soin de soi pour prendre soin de l’autre devrait être enseigné dès les études de médecine et rester le mot-clé du médecin durant toute sa carrière. En effet très vite on pensera au « médecin blessé » dont C.G. Jung parla le premier en 1951. Il reprit le mythe de Chiron, père de la Médecine et maître d’Esculape qui considérait comme le redira Platon que « les plus habiles des médecins seraient ceux qui n’étant pas eux-mêmes d’une complexion saine, auraient souffert de toutes les maladies ». En fait toutes les études et en particulier un rapport du Conseil de l’Ordre des Médecins de 2008, le détaillent : les médecins sont vulnérables, se soignent pas ou mal ; le Burn Out, le taux de suicide, l’alcoolisme sont bien supérieurs à ceux de la population générale. C’est ainsi que l’APSS est née : (Association pour les Soins aux Soignants). Son but est de promouvoir toutes les actions de prévention en matière de pathologie psychique et addictive depuis l’Université, instaurer une médecine préventive pour tous, mais aussi engager « un contrat thérapeutique » sur le modèle des confrères espagnols. De plus, le patient entretient une vision de la santé idéalisée où le droit à la guérison absolue serait un devoir imposé aux soignants et la maladie en particulier chronique puis la mort un échec ! Nous allons donc mettre en évidence les facteurs de risque, mais surtout de protection que dès le début des études le médecin devra essayer de développer, et expliquer le système de solidarité inter-générationnelle proposé par l’Ordre des médecins.

La pratique de crise se transforme dans de nombreux pays européens. En Belgique, une réforme majeure de l’organisation des soins est en cours et oblige notamment les praticiens en santé mentale à sortir des murs de l’hôpital et développer une pratique au domicile des usagers. Plus que jamais, outre le contenu de nos interventions, il faut penser le cadre de celle-ci et particulièrement les éléments de protection nécessaires aux soignants pour être opérant. Deux dimensions nous semblent prioritaires : le cadre thérapeutique et le bien-être de l’intervenant. Du côté du cadre thérapeutique, la lisibilité et la clarté du mandat, la répartition des rôles dans le travail multidisciplinaire et la transmission des informations vis-à-vis de l’extérieur quel qu’il soit sont des points à bien appréhender. En ce qui concerne le bien-être du soignant, ici, plus que jamais, les risques d’inconfort et d’épuisement sont majeurs. Il faudra donc penser des dispositifs capables de les cerner et d’y apporter des solutions.

« L’interne de psychiatrie n’est pas là par hasard », « il préfère la littérature à la science ! », « il a raté l’Examen Classant National non… ? » Voilà nombre de représentations qui sous-tendent les nombreux préjugés portés sur les jeunes psychiatres en formation et qui semblent questionner les motivations pour l’exercice de la profession. La psychiatrie semble en effet être une spécialité médicale « à part », qui se distingue des autres par sa spécificité et l’originalité de sa pratique. Les internes de psychiatrie se distinguent-ils tout autant de leurs confrères ? Aucune étude ne s’est encore intéressée au profil identitaire du jeune psychiatre en formation, pourtant les représentations, parfois stigmatisantes, sont nombreuses bien que non objectivées. Alors aujourd’hui, pourquoi devient-on psychiatre ? Quelle est la spécificité des contours de la photographie socio-démographique de l’interne en psychiatrie ? Existe-t-il des prédispositions ou des facteurs communs à ceux qui se destinent à devenir psychiatre ? Aussi, comment l’interne en psychiatrie se projette-t-il dans l’exercice de son futur métier ? Pouvons-nous dresser une esquisse de ce que sera le paysage de la pratique des psychiatres à l’avenir ? Voilà autant de questions auxquelles l’Association Fédérative Française des Étudiants de Psychiatrie (AFFEP) a tenté de répondre à travers une enquête nationale menée auprès de 1299 internes dont 760 internes de psychiatrie, 253 internes de médecine générale, 124 internes d’anesthésie-réanimation, 60 internes de neurologie et 45 internes de chirurgie orthopédique. La méthodologie a consisté en l’envoi d’un questionnaire anonyme par mail à tous les internes français inscrits sur les mailing-listes nationales des cinq spécialités citées. Les résultats de cette enquête viennent certes confirmer quelques idées mais en bousculent aussi beaucoup d’autres.