Le suivi obstétrical des patientes enceintes doit toujours être accompagné d’une vigilance particulière du contexte psychologique associé, qui, dans cette période de plus grande vulnérabilité peut avoir des conséquences délétères sur la femme et sur l’enfant à venir.

Ainsi, le contrôle de la prise de poids au cours de la grossesse a ses effets pervers. S’il est important de s’assurer d’une alimentation équilibrée pendant cette période, les recommandations ne tiennent pas toujours compte du l’état psychologique sous-jacent. Un phénomène paradoxal et alarmant commence à poindre, l’image de la jeune femme filiforme, radieuse et enceinte s’impose dans tous les médias, alors que le surpoids est pisté, blâmé enfermant parfois les femmes dans une culpabilité destructrice. Le déroulement de leur grossesse et le devenir de la relation avec leur bébé est pourtant en jeu dans toutes ces situations. Des études ont montré le risque de complications médicales, obstétricales et néonatales encourues, mais les difficultés relationnelles entre la mère et son bébé et les éventuels effets sur l’alimentation de l’enfant restent beaucoup moins explorés. Nous proposons ici une réflexion autour d’une étude mise en place au sein de la filière de psychiatrie périnatale de Limoges. Elle a été réalisée sur 2 ans et a bénéficié du soutien de la Fondation de France dans le cadre d’un programme santé des jeunes 2010 : « soigner les conduites anorexiques et boulimiques ». Trente-deux mères et 22 bébés ont été suivis.

Nous discutons les modalités d’orientation et d’accompagnement de ces situations, la spécificité de la clinique repérée et les dysfonctionnements relationnels retrouvés. La question de la prise en charge se pose et se confronte à l’acceptation des soins par la mère. L’évaluation des capacités maternelles à mobiliser un changement dans leur comportement pathologique est important, elle va guider notre attitude et l’implication qu’il faudra demander à l’entourage.

La nature exacte des liens étiopathogéniques entre les Troubles des Conduites Alimentaires (TCA) et l’Infertilité est encore non complètement élucidée, alors que les liens entre anomalies pondérales et fertilité sont établis de longue date. Les déterminants biologiques incriminés seraient la proportion de masse graisseuse, la dépense énergétique qui influenceraient divers médiateurs comme la leptine. Cependant l’infertilité constitue un symptôme des TCA dont l’abord thérapeutique actuel pourrait engendrer une morbidité non négligeable, inhérente aux parcours d’AMP mais aussi liée aux TCA en période périnatale. La prise en charge psychiatrique du comportement alimentaire permettrait pourtant pour nombres d’entre elles d’éviter ce parcours. La complexité des liens entre TCA et infertilité nécessite une approche non uniciste, du fait d’un lien de causalité non linéaire. Nous proposons donc une lecture compréhensive du lien de causalité circulaire au regard des données actuelles de la littérature internationale concernant ce sujet et questionnons la prévalence des TCA au sein de la population de femmes infertiles ayant recours à l’AMP. En effet, très peu d’études sont dévolues à la détermination de la prévalence des TCA dans la population de femmes infertiles ayant recours à l’AMP ont été réalisées; malgré tout, les données de la littérature suggèrent que, au-delà des catégories diagnostiques des TCA, le comportement alimentaire des femmes infertiles est plus souvent perturbé qu’en population générale. La détection des TCA en période-périnatale est un enjeu déterminant pour le déroulement de la démarche d’AMP, de la grossesse et la rencontre mère-enfant.

Notre activité au sein de la filière de psychiatrie périnatale de Limoges nous amène à rencontrer un nombre important de femmes enceintes présentant des symptômes dépressifs. Ceux-ci ne nécessitent pas systématiquement la mise en place d’un traitement médicamenteux mais justifient un suivi spécialisé permettant de soutenir et d’accompagner ces femmes dans toute la période périnatale. Nous présenterons une situation clinique banale d’une femme souffrant d’un état dépressif pendant sa grossesse. Le suivi va nous confronter à une clinique se complexifiant de troubles interactifs entre la mère et son bébé. L’évolution sera marquée par des troubles des conduites alimentaires de l’enfant mettant en péril sa vie au décours d’un problème somatique grave. Nous reprendrons le cheminement de notre prise en charge au décours de trois années de suivi. Notre réflexion va souligner la nécessaire prise en compte des antécédents maternels et de la structure de personnalité sous-jacente, la mise en place d’un suivi spécifique aux troubles périnataux et enfin l’importance de l’articulation et de la coordination des soins psychiques sur un territoire régional. La complexité de la clinique périnatale entremêlant les pathologies maternelles à celles de l’enfant oriente la spécificité des soins psychiatriques vers une pratique pluridisciplinaire et intégrée dans un réseau de soins psychiques formalisé.

Les techniques de neuromodulation sont de plus en plus utilisées en psychiatrie. Dans le contexte des troubles des conduites alimentaires (TCA) où peu de prises en charge efficaces sont disponibles, plusieurs de ces techniques pourraient avoir un intérêt pour mieux appréhender la physiopathologie et/ou comme thérapie innovante. Trois techniques émergent. Deux sont des techniques de neuromodulation non invasives : la repetitive Transcranial Magnetic Stimulation (rTMS) et la transcranial Direct-Current Stimulation (tDCS) et une nécessite une intervention chirurgicale : la stimulation cérébrale profonde. Dans la boulimie, plusieurs études versus placebo utilisant la rTMS ont montré une diminution des pulsions alimentaires sur du court terme. Nos résultats préliminaires dans une étude multicentrique suggèrent une diminution du nombre de crises dans les 15 jours post-rTMS. La rTMS dans cette population est bien tolérée. Une série d’études pilote suggère également que la tDCS diminue les pulsions et les prises alimentaires et améliore des fonctions cognitives perturbées dans les TCA. Dans l’anorexie, la tolérance de la rTMS a été montrée comme bonne, même chez des patientes à poids très bas. Plusieurs études sont actuellement en cours pour évaluer l’effet sur des fonctions-clés de l’anorexie comme la perception corporelle ou la conscience intéroceptive avec pour objectif essentiel de mieux cerner la physiopathologie. Mais la technique de neuromodulation qui offre le plus d’espoir est la stimulation cérébrale profonde. Deux études pilotes récentes chez des patientes anorexiques très sévères suggèrent non seulement une bonne tolérance mais aussi une amélioration très nette de la symptomatologie alimentaire dans les mois ayant suivi l’intervention. Néanmoins, ces études restent à répliquer et les meilleurs sites et protocoles de stimulation restent à définir. Ainsi, ces techniques suscitent beaucoup d’espoir dans des pathologies résistantes mais leurs efficacités potentielles et utilisation clinique restent encore à définir.

Il est fréquent de penser que les femmes souffrant de trouble des conduites alimentaires (TCA) ne peuvent pas être enceintes (aménorrhée, irrégularités du cycle ovulatoire), mais plusieurs études [1–3] révèlent un nombre croissant de femmes souffrant d’un TCA parmi la population ayant recours aux divers traitements de l’infertilité. La stimulation ovarienne par pompe à GnRH est l’un des traitements de l’infertilité, étant très efficace avec un taux de réussite de 91,8 % , il a été conçu pour les femmes présentant une aménorrhée de type hypothalamohypophysaire, dont les deux principales causes sont le syndrome de Kalmann et un apport calorique insuffisant. L’objectif de cette étude est de diagnostiquer la prévalence d’un TCA parmi une population de femmes ayant recours à la pompe à GnRH. Nous avons créé un groupe « étude » constitué de femmes sous ce type de traitement, et un groupe « contrôle », constitué de femmes sous traitement par d’autres méthodes de procréation médicalement assistée (PMA). Nous avons utilisé le « Composite International Diagnostic Interview » (CIDI), un hétéro-questionnaire capable de diagnostiquer la présence d’un TCA, actuel ou passé. Chaque groupe est constitué de 21 patientes. Parmi les femmes en traitement sous pompe à GnRH, 20 sur 21 présentent un diagnostic positif de TCA, soit 95,2 % du groupe. Parmi celles traitant leur infertilité par d’autres méthodes de PMA, ce diagnostic a été établi chez seulement 5, soit 23,8 % du groupe (p = 0,00002). En conclusion de cette étude, nous souhaitons alerter la communauté scientifique et médicale : la périnatalité chez les femmes souffrant d’un TCA est un enjeu de santé publique. Il nous paraît nécessaire d’effectuer un dépistage dans les PMA et l’accès de ces femmes doit être réfléchi en cas d’un TCA actif. De plus, nous recommandons la mise en place d’équipes multidisciplinaires spécialisées pour les accompagner pendant le processus de périnatalité/maternité.