L’augmentation de l’obésité en France et dans le monde a entraîné une prise de conscience de l’importance du phénomène et a conduit à réfléchir à de nouvelles propositions thérapeutiques, en particulier dans le cas de l’obésité morbide. Définie par un indice de masse corporelle (IMC) supérieur à 40 kg/m2, l’obésité morbide est estimée entre 0,2 à 0,3 %, ce qui représente 100 à 150 000 personnes. Après échec d’un traitement médical bien conduit, les patients présentant une obésité morbide peuvent bénéficier d’un traitement chirurgical, dont le but principal est de diminuer les risques relatifs à leur surcharge pondérale. Ce traitement nécessite une prise en charge multidisciplinaire, associant principalement médecins nutritionnistes, chirurgiens, psychiatres et/ou psychologues et diététiciens et oblige le patient à accepter un suivi médical « à vie ».

Dans les quinze dernières années, le nombre de patients souffrant d’obésité morbide ayant bénéficié d’un traitement chirurgical a été multiplié par sept.

En pré-opératoire, le psychiatre évalue l’existence de maladies psychiatriques pouvant contre-indiquer ou reporter l’intervention chirurgicale, mais aussi les capacités de compréhension, la motivation et le degré de compliance du patient. Le suivi post-opératoire est le plus souvent proposé aux patients présentant des comorbidités psychiatriques avant l’intervention.

Les études montrent que cette technique d’intervention chirurgicale sur un organe sain permet de réduire significativement la morbi-mortalité, avec une réduction des coûts médico-économiques de l’obésité à long terme.

Si le traitement chirurgical et la perte de poids qui en découle permettent une amélioration de la qualité de vie et d’une forme de « dépressivité », il est souvent nécessaire, en plus du suivi nutritionnel et chirurgical d’accompagner ces patients au plan psychologique et/ou psychiatrique afin de leur permettre de travailler la question d’une restauration narcissique et d’une estime de soi affaiblie. La multidisciplinarité requise pour ce type d’intervention est un exemple du positionnement du psychiatre de liaison.

Nous présentons une étude rétrospective sur l’évaluation psychiatrique pré-chirurgicale de 767 patients obèses (610 femmes et 157 hommes) conduite entre 1997 et 2012 et effectuée par le même psychiatre. Notre étude confirme les données de la littérature en ce qui concerne les variables sociodémographiques, la prévalence des troubles psychiatriques et celles des troubles de la personnalité. D’autres résultats sont néanmoins divergents, notamment les prévalences des addictions et des différents troubles alimentaires, qui sont plus élevées dans notre étude. les liens entre les psychotraumatismes et les troubles psychiatriques comorbides, ainsi qu’entre les psychotraumatismes et l’hyperphagie boulimique sont confirmés dans notre travail. L’intérêt de cette étude tient à son effectif qui autorise une bonne puissance statistique et permet d’étudier les deux sexes séparément. les résultats les plus significatifs sont les suivants :

– le sexe masculin est associé aux antécédents personnels d’addictions au tabac et à l’alcool alors que le sexe féminin est corrélé aux troubles de l’humeur et aux tentatives de suicide ;

– les antécédents de psychotraumatismes sont associés dans les deux sexes aux addictions, aux troubles de l’humeur et aux tentatives de suicide, auxquels s’ajoutent les troubles anxieux chez les femmes ;

– le début de l’obésité est plus précoce chez les femmes (avant l’âge adulte) ;

– le sexe féminin est associé à l’hyperphagie boulimique et le sexe masculin à l’hyperphagie prandiale ;

– chez les femmes, l’hyperphagie boulimique est associée aux antécédents d’addictions, de troubles de l’humeur, de troubles anxieux, de tentatives de suicide, aux différents types de traumatisme (carences affectives, violences directes et indirectes, abus sexuels) et au cumul des traumatismes ;

– chez les hommes, l’hyperphagie boulimique est uniquement associée aux antécédents d’addiction et aux carences affectives ;

Nous envisageons ensuite l’impact des évènements de vie stressants sur le comportement alimentaire de ces sujets et comment l’analyse bénéfice-risque conditionne la décision chirurgicale.

On distingue trois catégories d’interventions en chirurgie bariatrique  les techniques restrictives, comme l’anneau gastrique ajustable (AGA) ou la gastroplastie verticale calibrée (GVC), réduisent la capacité de l’estomac et freinent mécaniquement le passage du bol alimentaire, – les techniques mal absorptives pures, qui sont abandonnées en raison du risque de carences gravissimes,- les techniques mixtes, comme le court circuit gastrique (CCG) ou la gastrectomie en manchon (GM) ; elles associent restriction et mal digestion, provocant des modifications des sécrétions hormonales digestives induisant des effets satiétogène et anorexigène. L’existence d’une hyperphagie boulimique (HB) est un facteur de risque de reprise pondérale quel que soit le type d’intervention [3]. En raison d’une morbi-mortalité post-opératoire immédiate quasi nulle, l’AGA reste très pratiqué en France. les résultats à dix ans retrouvent pour certain un taux d’échec de 50 % [2], lié à des complications, favorisées par l’HB, nécessitant une conversion de technique chirurgicale. Parmi les 196 patients opérés d’une GCV entre 1994 et 2005 à Nancy, 50 % présentaient une HB. Malgré une psychothérapie préopératoire, le taux d’échec à dix ans était de 20 %, dû à la récidive d’HB responsable de complications, nécessitant une réintervention. Parmi les techniques mixtes, le taux d’échec de la GM à cinq ans varie de 15 à 25 %, en partie lié à une dilatation du tube gastrique, favorisée par l’HB, nécessitant une réintervention. Après CCG, en cas de reprise pondérale liée à une récidive de l’HB, dans la majorité des cas, la prise en charge psychothérapeutique permet de retrouver l’efficacité du montage chirurgical sans réopérer, contrairement à la GM ou aux techniques restrictives devenues contre indiquées pour nous en cas d’HB [1]. Le rôle du psychiatre au sein de l’équipe multidisciplinaire de chirurgie bariatrique est essentiel pour le choix de la technique opératoire et maintenir son efficacité au long court.

L’évaluation psychiatrique dans le bilan pré-chirurgie bariatrique ne bénéficie pas encore de consensus. Pourtant, la recherche des contre-indications et la rédaction d’un certificat sont obligatoires dans le parcours de tout patient voulant bénéficier d’une chirurgie bariatrique. Cette session se propose de rapporter une revue de la littérature internationale concernant les différents bilans proposés et les limites d’une telle évaluation afin de pouvoir mieux aborder ce type de consultation.