Depuis septembre 2005, l’Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire (IRSN) étudie les activités de traitement par radiothérapie sous l’angle des facteurs humains et organisationnels, afin d’améliorer la sécurité des traitements. Bénéficiant d’une expérience d’analyse des événements dans l’industrie nucléaire, l’IRSN a utilisé cette approche pour diffuser en mars 2008, pour la première fois en France, l’analyse approfondie d’un accident de radiothérapie sous l’angle des facteurs humains et organisationnels. La méthode d’analyse est basée sur des entretiens et sur les traces écrites conservées par le centre hospitalier. Cette analyse visait à identifier les causes de l’écart constaté entre la dose prescrite par le radiothérapeute et la dose effectivement reçue par le patient. Ainsi, l’IRSN a tout d’abord constaté que les moyens de communication verbale (réunions techniques communes) et écrite (protocoles de traitement) n’ont pas permis, pour ce traitement, la transmission des informations nécessaires à la bonne réalisation des champs d’irradiation par les manipulateurs. Ensuite, cette analyse a fait apparaître qu’au cours de la préparation et de la réalisation de ce traitement, différents facteurs ont conduit à ce que des contrôles prévus ne soient pas réalisés. Enfin, l’analyse a révélé que des zones d’ombre persistent sur le déroulement de cet accident, faute de traçabilité d’un certain nombre d’actions clés. L’article identifie des pistes d’amélioration dans trois domaines : la coopération entre les praticiens, le contrôle des actions et la traçabilité des actions.

Introduction: Computed radiography (CR) is an imaging facility that does not require the use of hard copy film, digital images are obtained with a photostimulable phosphor plate, which replaces film, in a cassette. As the first UK radiotherapy site to trial CR, we are collecting data to assess the feasibility of using CR in radiotherapy treatment verification.

Method: From 30 patients undergoing radical radiotherapy, 10 were consecutively accrued to three sites: pelvis, thorax and head and neck. Treatment verification images were taken using current protocols, but substituting standard imaging for CR images on one fraction. Four independent observers were used: two clinical oncologists and two therapy radiographers. Observers rated CR, electronic portal imaging (EPI) and enhanced contrast (EC) films of the three sites for both landmark visibility and ease of verification decision, using a numerical scoring system.

Results: Ratings for visibility of landmarks and for verification decision were similar for CR and film/EPI images for most landmarks. However, CR images rated poorly compared to EC film in the head and neck region with landmarks such as thyroid cartilage and cricoid cartilage rating as ‘not clear’. CR images rated better than EPI images for both visibility and verification decision on the majority of landmarks in the pelvis region.

Conclusion: Results gathered from a relatively small sample size have provided the following conclusion. The visibility of landmarks in CR images is comparable to that in film and EPI. Verification of treatment images based on CR is comparable to that of the current imaging media in the department.